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辛集市钢信水泥有限公司“12•26”坍塌事故调查报告

  2013年12月26日17时20分,辛集市钢信水泥有限公司钢渣微粉及输送车间在浇筑二层梁板时发生坍塌,造成5人死亡、1人重伤、8人轻伤,直接经济损失约560万元。

  事故发生后,省委、省政府高度重视,省政府杨国占副秘书长、省安监局刘宝玲局长连夜赶赴事故现场,指挥调度救援工作,并对事故调查和善后工作提出要求。辛集市委聂英武书记、市政府巴利凯市长等党政领导第一时间赶赴事故现场,指挥调度抢险救援工作。

  依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,2013年12月27日,辛集市政府成立了钢信水泥有限公司“12·26”坍塌事故调查组,由市委常委、副市长王铁仁任组长,副市长郝英鹏任副组长,市安监局、市公安局、市监察局、市工信局、市住建局、市总工会等部门人员为成员,邀请市检察院派员参加,并聘请有关专家参与事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、技术分析、调查取证等,查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、事故发生单位及工程概况

  (一)事故发生单位概况。

  1.辛集市钢信水泥有限公司(以下简称钢信公司)。位于辛集市南智邱镇赵马村东,2004年8月27日注册成立,注册资金17380万元,工商营业执照注册证号130181000014984,法定代表人谢平信。经营范围:生产销售水泥、矿渣超细粉。

  2.贾庆永施工队。临时性组织,负责人贾庆永,未在工商部门取得营业执照,未取得《施工企业资质等级证书》和安全生产许可证。

  (二)工程概况。

  2013年,钢信公司建设矿渣微粉项目,新建厂址位于南智邱镇耿虔寺村北,南耿庄村南。该建设项目未办理土地、规划、住建等相关手续,施工过程中未聘请工程监理单位。

  2013年3月16日,钢信公司与贾庆永施工队签订施工合同。合同约定:工程名称为矿渣综合利用立磨项目土建工程,工程主要内容为建设矿渣综合利用项目办公楼、化验室、磨机厂房、配料站、粉煤灰库等,工程价款1070万元。

  该建设项目2013年3月10日开始进场施工,至12月26日,配料站、粉煤灰库已完工,化验室正在装修,办公楼主体完成80%,磨机厂房(钢渣微粉及输送车间)正在进行二层浇筑作业。

  二、事故发生经过和抢险救援过程

  (一)事故发生经过。

  2013年12月26日8时,钢信公司钢渣微粉及输送车间的二层梁板开始进行浇筑作业。16时左右,主梁浇筑作业到一半的时候,施工队发觉支撑体系存在隐患,组织30多名工人对④至⑤轴中间部分的支撑和模板进行加固,然后继续进行混凝土浇筑作业。17时20分,④至⑤轴部位的支撑体系突然发生坍塌,造成整个支撑体系失稳坍塌。当时,模板下方有5名工人“看模板”(其中1名因看不清,回工房取照明灯),上方有7名混凝土工、1名木工、1名钢筋工、1名泵车司机(通博搅拌站员工),倒塌的废墟及模具造成12人被困掩埋、2人擦伤。

  (二)事故救援经过。

  事故发生后,现场施工工人迅速开展自救工作,清理废墟,抢救被埋人员和受伤人员,同时拨打110、120等救援电话。市委、市政府以及市安监局、市公安局、市公安消防大队、市卫生局、市住建局、南智邱镇等相关单位领导第一时间赶到现场组织救援,成立了由市委书记聂英武为指挥长,市长巴利凯为副指挥长的事故处理指挥部,下设由市级领导任组长的现场抢救组、医疗救治组、善后处理组、现场安全保卫组、媒体接待组、情况反馈组、事故调查组、专家组等8个事故处理小组及14个“一对一”善后处理工作小组,组织开展事故处置工作。指挥部制定科学的救治方案,调集120名专业人员和武警消防官兵全力搜救被困人员,不惜代价救治受伤人员。省安全生产应急救援中心、省消防总队人员也及时赶到事故现场救援。12月27日5时许,被掩埋工人中的7人被救出,并紧急送往市医院抢救。12月27日24时,李建生等5人被救出,有1人经医院抢救无效死亡,其余4人救出时已无生命迹象,抢险救援工作结束。

  三、事故发生原因和性质

  (一)勘查情况。

  事故厂房2013年8月开工建设,为二层框架结构,层高13米(含首层),东西长52.8米(轴跨),自东向西为①、②、③、④、⑤轴,共4跨,南北进深14米(轴跨),自北向南为A、B轴,共1跨,梁板柱混凝土设计强度为C35。坍塌部位位于二层②至⑤轴的二层现浇梁板。施工过程中,未制定专项施工方案。

  (二)直接原因。

  支撑体系局部失稳,带动支撑体系整体坍塌,诱发点位于④至⑤轴中间的设备基础范围内,体系下方钢管支撑变形,引发周围钢管脚手架倾斜倒塌。

  (三)间接原因。

  1.钢信公司违反项目建设有关规定私自开工建设,并且违规将项目发包给不具备安全生产条件和资质的贾庆永施工队。

  2.贾庆永施工队不具备安全生产条件和资质,项目管理组织不能满足施工安全管理要求,无专职安全管理人员,管理人员也无相应的资格。

  3.现场工人未进行安全培训教育,全凭经验施工,且施工过程随意性大。

  4.施工现场未形成有效的安全管理监督机制,无第三方单位监管监理,施工单位无技术负责人,建设单位对安全管理未形成制度。

  5.施工作业期间,现场没有管理人员进行指挥作业,工人未接受安全教育,当危险发生前,一些预警现象被忽视,错过了采取补救措施的最佳时机。

  6.辛集市南智邱镇政府在日常安全隐患排查过程中,未能及时发现该建设项目在施工资质、安全管理等方面存在的问题,安全生产工作有死角。

  7.辛集市规划局在日常检查过程中,未能及时发现并制止该建设项目在未取得规划许可手续情况下施工建设的行为。

  8.辛集市国土资源局在日常检查工作中,未能及时发现该建设项目私自占用土地、未依法办理土地使用审批手续的情况下进行施工建设的行为。

  9.辛集市住建局在建筑行业安全生产“打非治违”活动中,未能及时发现该建设项目私自开工建设行为。

  10.辛集市安监局安全生产综合监管工作存在一定不足。

  (四)事故性质。

  这是一起企业违反项目建设有关规定私自建设,施工单位无证照、无资质、违章施工引发的生产安全责任事故。

  四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)建议移送司法机关的责任人员。

  1.贾庆永,施工单位负责人。未取得相关资质进行建筑施工;未建立安全管理规章制度;无专职安全管理人员;未对职工进行安全培训,致使施工人员安全意识淡薄;无任何施工作业技术资料,对事故发生负主要责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

  2.孙志明,钢信公司水泥厂副厂长,受法定代表人委托负责该公司及新建项目全面工作。安全管理不到位,对事故发生负主要领导责任。建议钢信公司撤销其水泥厂副厂长职务;移交司法机关依法追究刑事责任。

  (二)建议给予政纪处分的责任人员。

  3.王会祥,南智邱镇安监站工作人员,负责辖区日常安全生产监督管理工作。对钢信公司非法建设行为未制止,对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。

  4.张永超,南智邱镇安监站工作人员,负责辖区日常安全生产监督管理工作。未制止钢信公司非法建设行为,对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。

  5.魏英晓,辛集市南智邱镇党委委员、政府副镇长、安监站站长,负责辖区内土地、村镇建设和安全生产工作。对钢信公司非法建设行为监管不到位,对事故发生负主要领导责任。建议给予行政记过处分。

  6.齐永辉,辛集市住建局建筑行业管理稽查大队大队长,负责辖区内建设工程安全生产监督管理工作。未能发现并制止钢信公司非法建设行为,对事故发生负有安全监管责任。建议给予行政撤职处分。

  7.尚金存,辛集市国土资源局南智邱中心所所长,负责南智邱镇国土资源监督管理工作。未能制止钢信公司违法占地行为,对事故发生负有监管责任。建议给予行政记过处分。

  8.乔紫超,辛集市南智邱镇镇长,负责镇政府全面工作。对镇政府相关人员履行监管职责情况监督检查不力,对事故发生负重要领导责任。建议给予行政警告处分。

  9.穆建影,辛集市住建局总工程师,负责建设工程安全生产监督管理工作。对本单位相关人员履行监管职责情况监督检查不力,对事故发生负重要领导责任,建议给予行政警告处分。

  (三)建议给予党纪处分和行政处罚的责任人员。

  10.谢平信,中共党员,钢信公司法定代表人。履行企业法人安全生产主体责任不到位,对违法建设项目和安全生产工作疏于管理,对事故发生负重要领导责任。建议给予党内严重警告处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定,由辛集市安监局处2012年年收入40%的罚款,计56000元。

  (四)建议给予组织处理的责任人员。

  11.黄兴君,辛集市南智邱镇党委书记,负责全面工作。对本单位相关人员履行监管职责情况监督不到位,对事故发生负领导责任。建议由辛集市纪检监察机关进行诫勉谈话。

  12.姚卜峰,辛集市住建局局长,负责全面工作。对本单位相关人员履行监管职责情况监督不到位,对事故发生负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关进行诫勉谈话。

  13.朱盼召,辛集市城乡规划局监察科副科长,负责全市城乡规划管理工作。对钢信公司非法建设行为管理不力,对事故发生负一定责任。建议由辛集市纪检监察机关进行诫勉谈话。

  14.孔占表,辛集市安监局职业卫生科负责人。在其分管辖区内执法检查时,未能发现钢信公司非法建设行为,对事故发生负一定责任。建议由辛集市纪检监察机关进行诫勉谈话。

  (三)对事故单位的处理建议。

  1.钢信公司。矿渣微粉项目未批先建;未依法履行安全生产主体责任;未对现场作业实施有效的安全管控,对事故发生负有直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第37条第2项规定,建议由辛集市安监局处49万元罚款。责令钢渣微粉项目全面停工建设,彻底拆除事故工房。

  2. 贾庆永施工队。非法施工队伍,对事故发生负有直接责任。建议依法取缔。

  (四)建议辛集市政府向省政府做出深刻书面检查。

  五、事故教训及整改措施

  (一)钢信公司要深刻汲取事故教训,举一反三,全面加强安全生产工作。项目建设必须严格履行相关审批手续,严格招投标,做好施工单位的安全管理。

  (二)土地、规划、住建等部门要加大建筑市场的监管力度,在全市范围内集中开展安全生产拉网式大排查,督促施工单位严格执行国家标准、行业标准,规范施工,完善各项安全防范措施并严格落实到位,切实消除各类事故隐患,坚决遏制生产安全事故的发生。

  (三)南智邱镇要按照属地管理原则,对辖区内生产经营单位的安全隐患进行全面排查,不留死角,杜绝生产安全事故的再次发生。更多建筑安全事故案例请点击

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