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山东华鲁恒升化工股份有限公司“9.15”灼烫事故

  2005年9月15日5时30分左右,山东华鲁恒升化工股份有限公司在进行大修过程中,合成氨车间造气工段发生一起半水煤气外泄爆燃致人烧伤事故,造成一人重伤一人轻伤,直接经济损失60.47万元。

  一、事故经过

  2005年9月15日公司准备全厂停车检修,按照检修计划,进行煤气大管人孔盲板拆除工作。0:30分左右,合成氨车间造气工段开始进行停车处理,5:00左右,气柜降至底点,经确认,已达到停车处理的工艺要求。合成氨车间造气工段技术员杜清君电话通知保全工马正春、李付银、齐勇鹏三人进行煤气大管人孔盲板拆除工作。马正春等三人带上安全带、安全帽及工具袋到达现场后,分别从爬梯、脚手架等处到达作业点,系好安全带,然后将地面准备好的长管式防毒面具吊到作业点,试戴正常后,开始拆卸盲板螺栓。作业时,马正春在人孔西侧、李付银在人孔作业点东南侧、齐勇鹏在人孔点东北侧。作业开始后,张静思、熊启海曾到作业现场巡查。维修人员在拆卸盲板最后几个螺栓时,突然发生爆燃着火。齐勇鹏、李付银二人解开安全带,沿电缆槽盒向东撤离,马正春因处于火焰方向未能及时解开安全带,至安全带烧断后,爬上电缆槽盒向西撤离约20米,卧在电缆槽盒上。

  发生着火后,现场人员及时向车间和公司领导进行了报告,吴瑞林、常怀春、裴国华、张哲等公司和车间领导及职工陆续赶到现场,组织抢救,先后将马正春、齐勇鹏、李付银三人接到地面,经厂医进行临时处理后,迅速将受伤的马正春、齐勇鹏送往德州市第二人民医院,杨振峰、赵胜利等公司领导迅速赶到医院组织协调抢救工作。因马正春伤势较重,于当日11时左右转入济南山东省武警医院,经10余天的抢救,马正春终因呼吸系统衰竭,抢救无效,于9月25日11:20左右死亡。齐勇鹏受轻伤,目前仍在医院接受治疗。

  二、事故原因及性质

  (一)直接原因

  这次事故发生在半水煤气气柜进口大管人孔盲板拆除作业现场,该作业现场属于易燃易爆场所,根据《厂区盲板抽堵作业安全规程》(HG23013-1999)的要求,工作照明应使用防爆灯具和防爆工具,禁止用铁器敲打管线、法兰等。抽堵盲板作业在微正压条件下进行,气柜和管道内仍存有一定数量的半水煤气。由于天气较黑,临时在作业现场西南侧安装了一盏功率1000W非防爆的碘钨灯照明,同时作业人员使用非防爆工具拆卸螺栓。经调查核实,作业人员和现场有关人员均未发现爆燃的直接原因。

  经反复论证推断,该事故不存在人为破坏的因素,使用非防爆灯具照明或非防爆工具作业,其中之一是引发此次事故的直接原因。首先论证本次使用非防爆灯具照明引发事故的可能性,有三个方面的因素与事故有直接关系,一是比重,半水煤气平均分子量大约为19.3,空气平均分子量为29;二是温度,碘钨灯灯管外壁温度500多度,半水煤气中氢气的燃烧温度是400度以上;三是风向风速,据市气象部门提供的资料,9月15日4点至7点,德城区基本为静风,风速在每秒0.2米以下。作业时气柜已降至底部,系统压力为微正压。因半水煤气比空气比重轻,在静风状态下的露天空间,半水煤气泄漏后应主要向上扩散。由于碘钨灯距离泄漏源3.9米,半水煤气泄漏后不到1分钟着火,在这种条件下,半水煤气扩散至碘钨灯周围达到爆炸极限的可能性不存在,应排除使用非防爆照明灯具直接引发事故的可能性。

  使用非防爆工具拆卸螺栓,在拆卸过程中产生火花,造成外漏的半水煤气爆燃,无论是人证、物证和理论方面,都无法排除这一可能性,因此确定,使用非防爆工具拆卸螺栓是引发事故的直接原因。

  (二)主要原因

  1、公司对安全工作重视不够,安全生产责任制、安全规章制度、大修安全技术措施和检修规程,贯彻落实不到位,基层和基础安全工作存在薄弱环节。

  2、车间对其从业人员的安全生产教育和培训工作落实不到位,从业人员对相关的安全生产规章制度和安全操作规程不了解、不熟悉,安全意识淡薄,没有全面掌握易燃易爆岗位的安全操作技能。

  3、公司未按《化工企业安全管理制度》和《化工检修现场安全管理检查标准》(HG/T23008-92)的要求,严格执行票证审批程序,易燃易爆等危险场所使用非防爆工具和器材,未配备必要的灭火器材。

  (三)性质

  调查组认为,这是一起因安全管理制度落实不到位,违章作业而造成的一起安全生产责任事故。

  三、处理意见

  (一)马某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间造气工段保全班维修工,是此次作业的负责人,安全意识淡薄,违章作业,在本次事故中应负主要责任。鉴于此人已在事故中死亡,不再追究其责任。

  (二)齐某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间造气工段保全班维修工,安全意识淡薄,不熟悉易燃易爆岗位的安全操作技能,违章作业,在本次事故中负主要责任。参照《企业职工奖惩条例》,建议给予记大过的行政处分,并处罚款500元。

  (三)李某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间造气工段保全班维修工,安全意识淡薄,不熟悉易燃易爆岗位的安全操作技能,违章作业,在本次事故中负主要责任。参照《企业职工奖惩条例》,建议给予记大过的行政处分,并处罚款500元。

  (四)殷某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间安全员。履行职责不到位,安全监督检查工作有死角,未及时检查现场安全作业情况,未及时发现消除事故隐患,未及时查处违章作业现象,在本次事故中负有主要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》,建议给予警告,并处500元的罚款。

  (五)马某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间工艺副主任。抽堵盲板作业证审批不严格,未及时检查现场,对工人违章作业,熟视无睹,不加制止。在本次事故中负有主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》,建议给予警告,并处1000元的罚款。

  (六)张某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间主任。对检修现场监督检查不到位,对车间职工缺乏必要的安全教育培训,车间安全管理工作不到位。在本次事故中负有重要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》,建议给予警告,并处1000元罚款。

  (七)宋某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司安全环保处副处长。履行安全管理职责不到位,在本次事故中负有重要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》,建议给予警告,并处1000元罚款。

  (八)常某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司副总经理。作为本次全厂大修工作的总指挥,在本次事故中负有主要领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》,建议给予警告,并处2000元罚款

  (九)杨某,男,山东华鲁恒升化工股份有限公司总经理。作为安全生产的第一责任人,在本次事故中负有领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》,建议给予警告,并处2000元罚款。

  (十)根据《山东省安全生产监督管理规定》第九条、第三十五条规定,建议对山东华鲁恒升化工股份有限公司罚款10000元。

  四、防范措施

  (一)要认真总结这次事故的教训,在公司全开展一次以遵章守法为主要内容的安全教育,增强职工的安全意识。全面排查违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象,消除隐患,举一反三,引以为戒。

  (二)各级负责人要加强对国家安全生产法律法规的学习,进一步明确各级职责。加强作业现场安全管理,严格落实安全生产责任制,使安全管理工作纵到底,横到边,不留死角。

  (三)应严格按照《化工企业安全管理制度》、《小氮肥安全技术规程》和《厂区设备检修作业安全规程》的要求,在易燃易爆等危险场所作业时,配备必要的安全防护器材,使用防爆灯具和防爆工具,防患于未然。

  (四)应加强三级安全培训教育,严格执行安全管理规章制度和安全操作规程,避免类似事故的发生。

  (五)鉴于山东华鲁恒升集团有限公司三年来连续发生伤亡事故,作为集团公司,要认真反思,吸取教训,进一步规范健全集团公司安全生产管理组织体系。更多化工安全事故案例请点击

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