(一)事故概况

　　2004年10月16日20时40分，广东省东莞市望牛墩镇朱平沙工业区，东莞顺裕纸业有限公司发生一起压力管道(蒸汽管)爆炸严重事故，造成2人死亡，2人重伤，直接经济损失0.6万元。

　　设备主要技术参数：蒸汽管网波纹管补偿器未见产品铭牌或其他标记，仅有一复印件的产品合格证(经调查该复印件是伪造的)，蒸汽管道的设计压力为0.49MPa，规格是?426mm。

　　发生爆炸的蒸汽管网波纹管补偿器，东莞顺裕纸业有限公司不能提供产品的质量证明书、安装及使用维修说明书等文件，仅有一北京东亚阀门制造有限公司的产品合格证复印件。经调查，该复印件的产品合格证是伪造的，爆炸的波纹管补偿器是由浙江温州市龙湾永中丽霞波纹管厂制造。该条蒸汽管道在安装前，安装单位未得到当地特种设备安全监督管理部门办理安装告知手续，安装开始直至试运行，也未经核准的检验检测机构进行监督检验。

　　10月16日18时20分，该公司工程师付刚去巡视蒸汽管道的运行情况，发现2号、3号波纹管金属膨胀节有漏汽现象，随后，他将漏汽情况电话报告该公司李总。18时45分，李总带设备主任余某、调度室主任周某以及主管施工的付某来到现场，研究处理方案，最后决定用短管连接代替泄漏的膨胀节，该3人分头准备材料、工具及安排维修人员，20时20分，维修人员到场并组织相应的维修设备到场。20时40分，一声闷响，2号波纹管金属膨胀节发生爆炸。事故造成4位维修人员被炸倒在地上，蒸汽管网金属波纹膨胀节爆炸的碎块掉落在地上(其中有2块被该公司收存在仓库内)，相邻冷凝回水管道受爆炸影响掉落管架，膨胀节拉杆全部断裂，4个混凝土管道支架倾斜。

　　(二)事故原因分析

　　1.使用单位

　　(1)设计人员不具备资质，蒸汽管道的施工图设计不合理，未按规定请有资格单位设计。

　　(2)购买的波纹管补偿器无产品质量证明书、安装使用说明书等证明文件，明知不符合要求，仍交付安装。

　　(3)发现波纹管补偿器发生严重泄漏时，在可预见有危险存在，未采取有效措施禁止人员接近泄漏点。

　　2.供货商

　　(1)伪造波纹管补偿器合格证。

　　(2)经销未经许可的单位生产的波纹管补偿器。

　　3.安装单位

　　(1)未办理压力管道安装告知手续，未向核准的检验检测单位申请安装质量监督检验。

　　(2)对厂方提供的波纹管补偿器未进行认真检查核对，明知波纹管补偿器不符合要求，继续安装并进行调试，调试过程中未对运行参数进行详细记录。

　　(三)预防同类事故的措施

　　1.认真贯彻执行《特种设备安全监察条例》、《压力管道安全管理与监察规定》及有关安全技术规范的规定，压力管道应由有资格的单位设计，压力管道必须由取得《压力管道安装许可证》的单位安装，压力管道安装之前必须到特种设备安全监督管理部门办理安装告知手续，安装过程中，必须经核准的检验检测机构对其安装质量进行监督检验。在用的压力管道应经核准的检验检测机构进行定期检验。

　　2.压力管道使用单位应购买已取得国务院特种设备安全监督管理部门许可的单位制造的压力管道用管子、压力管道元件(阀门、法兰、补偿器、安全保护装置等)，并要求制造单位或经销商提供附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明书等文件。

　　3.压力管道使用单位应建立健全各项安全管理制度、操作规程，应经常组织员工进行安全教育，负责组织对压力管道的安全管理人员、操作人员的培训，在任何情况下都不能有麻痹大意的思想。

　　4.应制定事故应急处理措施和救援预案。

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