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黑龙江鹤岗矿务局南山公司“5•7”特别重大火灾事故调查报告

  2001年5月7日23时45分,黑龙江省鹤岗矿务局多种经营总公司南山公司一井(个体承包)发生一起特大火灾事故,造成54人死亡,直接经济损失660.2万元。

  事故发生后,国务院领导及国家有关部门、黑龙江省委和省政府极为重视,朱镕基总理、吴邦国副总理对事故抢险救灾、调查处理作出了重要批示。根据国务院领导同志的指示,成立了由国家安全生产监督管理局(国家煤矿安全监察局)局长张宝明任组长,国家安全生产监督管理局(国家煤矿安全监察局)副局长王德学、全国总工会书记处书记纪明波任副组长的国务院“5·7”事故调查组。按照国家有关规定,调查组通过查阅文件资料、询问有关人员、深入调查取证、反复分析论证,查清了事故原因,认定了事故性质,划清了事故责任。现将事故调查结果报告如下:

  一、矿井概况

  鹤岗矿务局南山公司一井位于该局南山矿井田范围内,为集体所有制企业,经营方式为“个人承包”。矿井开拓方式为斜井开拓,老井始建于1990年9月,1991年9月投产,新井建于1998年2月,1998年12月投产,1999年底两井贯通,生产能力为6万吨/年。现有职工335人,2000年实际产量6.1万吨。矿井可采储量71万吨,可采煤层有3号、7号、8号、9号煤层,厚度3~5m,煤层倾角15°~25°,煤种为气煤。矿井属低沼气矿井,煤尘具有爆炸性,煤层自然发火期为6~12个月。矿井通风方式为两翼对角压人式,总入风量为2490m3/min;总回风量为2480m3/min。该井为巷道非正规采煤方法,共有采掘工作面7个,其中01号、03号、12号、14号、16号为煤巷掘进,11号、13号为岩巷掘进。事故发生时,01号、03号、12号、14号、16号5个工作面有人作业。

  二、事故抢险救灾经过

  5月8日0时,当班副井长曹开连从老主井入井,0时10分,走到主井车场时发现有烟,意识到井下着火,迅速带领在附近的18名工人从老副井升井,并立即向矿调度作了汇报。当时井下共有87人,其中有33人陆续升井,其他54人下落不明。

  事故发生后,鹤岗矿务局成立了抢险救灾指挥部,积极组织了抢救。1时50分,鹤岗矿务局救护大队入井进行探查,在+132m标高平巷入风段距新副井井底20m处发现明火,着火点处有4架木棚剧烈燃烧,巷道底板有1m多高燃烧的堆积物,火势迅猛,救灾人员无法通过,只得由原路返回升井。为防止火灾气体继续蔓延,指挥部决定在新副井采取反风措施,又先后5次派救护队入井探查,在井下发现10名遇难人员,由于火势大、温度高,连续发生爆炸,救护队探查几次受阻。

  5月8日15时18分开始,组织救护队员携带灭火器和铺设水管直接灭火。共出动人员621人次,铺设水管总长度3710m,使用灭火器385台,总计灭火6处,长度363m,探查巷道3916m,找到10名遇难者并将尸体运至地面。省政府及煤矿安全监察部门先后从七台河矿业精煤集团、双鸭山矿业集团调来两台高泡灭火机,从大庆调来1500m高压水管,支援灭火救灾。5月14日19时10分,在直接灭火过程中,井下先后发生两次爆炸。当日21时18分,新副井主扇由于连续在高温状态下运行,电动机烧毁,井口温度、沼气和CO浓度急剧升高,井下遇险人员已无生还可能。因井下火势难以控制,且连续发生爆炸,严重威胁救灾人员安全,5月15日,有关领导和专家与抢险救灾指挥部共同研究制定了“封闭井口,控制火势,打钻充填灭火”的灭火方案。

  三、事故发生时间

  经调查核实,事故发生的时间为2001年5月7日23时45分。

  四、事故地点

  经抢险探查和分析,认定事故发生地点在井下+132m标高平巷入风段38。密闭前交叉口至距新副井井底20m之间。

  五、事故类别

  经现场探查和分析,认定这起事故为井下内因火灾事故。

  六、事故性质

  经调查分析认定这是一起责任事故。

  七、事故直接原因

  由于井下+132m标高平巷入风段38#密闭内火区长期漏风,造成火区范围扩大,加之此平巷见煤段长期处于氧化状态,致使+132m标高平巷入风段见煤处煤炭自然发火,并引燃巷道木支架发生火灾。

 

  十、对事故责任者的处理建议

  1.胡少明,中共党员,南山公司一井井长兼党支部书记,南山公司一井承包人,对事故负有直接责任。建议给予开除公职、开除党籍处分,移交司法机关依法追究刑事责任。

  2.王岱礼,退休人员,被南山公司一井聘为技术顾问,为该井实际技术负责人,对事故负有直接责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

  3.曹开连,中共党员,退休干部,被南山公司一井聘为副井长,参与组织指挥擅自开工,对事故负有直接责任。建议给予开除党籍处分,移交司法机关依法追究刑事责任。

  4.马洪伟,南山公司一井的实际投资人,是事实上的受益者和经营决策人,对事故负有主要责任。该井2000年前由其承包,2000年后因鹤岗矿务局整顿个人承包矿井改为以胡少明名义承包,但其仍是经营决策人。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

  5.张英宽,中共党员,退休人员,被南山公司一井聘为工程师、技术负责人,对事故负有主要责任。建议给予留党察看二年处分,并按有关规定给予相应的行政处理。

  6.王培章,中共党员,退休干部,被南山公司一井聘为副井长,负责矿井通风管理,对事故负有主要责任。建议给予留党察看二年处分,并按有关规定给予相应的行政处理。

  7.张志刚,中共党员,南山公司集体工,被南山公司一井聘为技术员,负责该井技术工作。对事故负有主要责任。建议给予行政留用察看一年、留党察看一年处分。

  8.马武生,中共党员,南山公司经理,是公司安全生产第一责任者。对事故负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看一年处分。

  9.董成义,中共党员,南山公司党委书记。在矿务局对小井进行安全整顿期间,隐瞒小井个人承包情况,埋下了事故隐患,对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。

  10.窦泉海,中共党员,南山公司副经理兼多种经营总公司驻南山公司安检站负责人,对事故负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

  11.宋庆庭,中共党员,原南山公司副总工程师,退休后受公司聘请负责矿井技术管理工作,对事故负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分,并按有关规定给予相应的行政处理。

  12.田本东,中共党员,南山公司代理总工程师,负责公司技术工作,对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

  13.马奎田,中共党员,南山公司通风科副科长(主持工作)。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

  14.单国华,中共党员,南山公司安检科副科长。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

  15.戚铁甲,中共党员,鹤岗矿务局党委常委、多种经营总公司党委书记(原任鹤岗矿务局副局长、多种经营总公司总经理)。对安全生产的监督保障工作不到位,事故发生后弄虚作假,暗示有关人员伪造部分党委会议记录,补充有关安全生产工作内容,其性质十分严重。对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。

  16.王肇远,中共党员,鹤岗矿务局总经济师兼多种经营总公司总经理、党委副书记,负责总公司全面工作。对公司安全生产疏于管理,对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内外一切职务处分。

  17.徐光林,中共党员,多种经营总公司副总经理兼生产处长,党委常委,负责总公司生产安全工作。对事故负有重要领导责任。建议给予撤销党内外一切职务处分。

  18.陈江,中共党员,多种经营总公司总工程师。对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

  19.郝庆山,中共党员,多种经营总公司安监处派驻南山公司科级安监员。对事故负有重要责任。建议给予行政记过处分。

  20.田郓城,中共党员,多种经营总公司党政办公室副主任。弄虚作假,补改公司党委常委会议记录,性质严重。建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

  21.李学春,中共党员,鹤岗矿务局安全监察局驻多种经营总公司安全监察处副处长。对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

  22.王乃昌,中共党员,鹤岗矿务局安全监察局驻多种经营总公司安全监察处处长。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

  23.于国胜,中共党员,鹤岗矿务局安全监察局副局长,负责安全检查工作。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

  24.韩民师,鹤岗矿务局安全监察局副局长兼总工程师,负责安全检查工作。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。

  25.彭兴福,中共党员,鹤岗矿务局副局长兼安全监察局局长,负责全局的安全工作。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

  26.曲继贤,中共党员,鹤岗矿务局局长、党委副书记。作为局安全生产第一责任者,对矿办小井安全生产疏于管理,对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内外一切职务处分。

  27.李忠勤,中共党员,鹤岗矿务局党委书记。—在贯彻党的安全生产方针和上级有关要求方面工作不力,对安全生产责任和措施不落实的问题监督不力,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

  28.曹振洪,中共党员,黑龙江省煤炭工业局副局长,分管煤炭行业管理工作。对事故负有领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

  29.王峰,中共党员,黑龙江省煤炭工业局局长,负责全省煤炭行业管理全面工作。对事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。

  30.张成义,中共党员,黑龙江省副省长,负责安全生产工作。对事故负有领导责任。建议责成其向国务院写出深刻检查。

  附件:一、国务院“5·7”特大火灾事故调查组成员名单(略)

  二、鹤岗矿务局多种经营总公司南山公司一井“5·7”特大火灾事故示意图(略)

  黑龙江省鹤岗矿务局多种经营总公司南山公司

  一井“5·7”特别重大火灾事故调查组

  2001年5月30日

  更多资料请点击:事故案例

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