2009年8月26日，某公司发生了合成炉停炉事故，虽未造成大的损失，但原因和教训值得吸取。

　　一、 事故经过

　　2009年8月26日3：25左右，1#合成炉氯气流量出现异常波动，当班班长甲向调度报告，随后电话请示工段长，工段长指令甲将自动控制切换成手动控制，合成炉氯气改走旁路。甲接到指令后，安排当班操作工乙到一楼氯气阀门调节处，做阀门由自动该走旁路的准备工作。班长甲与DCS操作工王X进行自动该手动的操作，具体操作过程如下：甲在炉前调节手动阀，王X在DCS上调节氯气自控阀，在调节过程中，氯气流量突然升高，炉火变黄颜色加深，然后继续调整，又发现炉火异常微弱，有随时熄火的可能，3：27分，当班人员立即对1#合成炉采取紧急停炉措施，随后电话通知了调度与隆天当班操作人员。

　　1#炉停车后，因隆天未及时降量，氯化氢气体不足，导致正在运行的5#炉炉内压力不断下降，在3：28，5#合成炉出现负压，当班操作人员对5#合成炉采取了紧急停炉。至此，合成两台炉全部停炉。

　　二、 事故原因分析

　　1.在氯气流量出现异常波动后，在自动调节改成手动调节的过程中，现场操作人员与DCS操作员配合不当，在自控阀位开大、关小时，未能把握住阀位开度，在关小炉前手动阀时也未调节到位，致使氯气流量出现较大波动。当氯气流量降到低流量时，未及时开大氯气阀，而是采取了紧急停炉措施。

　　2.仪表气源内有腐蚀产物，造成气源不畅通，在调节阀位时，动作不灵敏，多次设定阀位值后，出现突然动作，导致了氯气流量忽高忽低。

　　三、 事故责任分析

　　1.在自动改手动过程中，因现场与DCS操作员业务不熟练，处理方法不当，对本次事故负有直接责任。

　　2.仪表气源脏，孔板流量计不畅，是本次事故的间接原因，仪表工段负有间接责任。

　　四、 吸取的教训及防范措施

　　本次事故虽然未对公司财产造成直接经济损失，但也反映了员工操作技能不高、应变能力不强的问题，同时也反映了仪表气源维护不及时等问题，各有关人员应从中吸取教训，认真总结，尽快将防范措施落实到位，避免类似事故的发生。

　　1.进一步加强业务培训和操作技能训练，提高紧急情况下事故的处理能力，组织员工对事故案例进行学习。

　　2.尽快修复气源管道，定期清洗孔板流量计内的酸泥。

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