工作负责人姓名

职称

安全技术等级

工

作

班

人员

姓名

职称和安全技术等级

姓名

职称和安全技术等级

工作任务（工作地点和内容）：

计划工作时间：自     年   月   日   时   分开始至     年   月   日   时   分结束

安 全 措 施

下列由工作票签发人填写              下列由值班负责人（工作许可人）填写

应断开断路器和隔离开关（注明编号）：

已断开断路器和隔离开关（注明编号）：

应装接地线（注明装设地点）：

已装接地线（注明接地线编号和装设地点）：

应设遮拦、应挂标示牌：

已设遮拦、已挂标示牌（注明地点）：

工作票签发人签名：

工作地点保留带电部分：

值班负责人（工作许可人）签名：

工作负责人签名：

收到工作票时间：

年   月   日   时   分

值班负责人（工作许可人）签名：

开 工 和 收 工 时 间

验明无电压、装妥接地线、遮栏、标示牌、许可工作

工作人员退出、材料工具清理完毕、工作票交回

开工时间

值班负责人（工作许可人）签名

工作负责人签名

收工时间

值班负责人（工作许可人）签名

工作负责人签名

月

日

时

分

月

日

时

分

工 作 班 人 员 变 动

增添人员

姓名

月

日

时

分

工作负责人

签名

离去人员姓名

月

日

时

分

工作负责人

签名

许可开始工作时间：      年   月   日   时   分开始

工作负责人签名：                     值班负责人（工作许可人）签名：

工作票延期：

工作票延长至        年      月      日     时     分

工作票签发人签名：                             年      月      日     时     分

工作终结： 工作人员已全部退出，现场已清理完毕，工作票已交回

全部工作于        年      月      日     时     分终结

工作负责人签名：                     值班负责人（工作许可人）签名：

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复，接地线          号等共        组已全部拆除

                                     值班负责人（工作许可人）签名：

工作票检查：

本工作已于         年      月      日     时     分检查无误

                                     值班负责人（工作许可人）签名：

1

工作负责人：                         安全监护人：

工作单位：

工作人员：

2

工作地点：

工作任务：

3

计划工作时间：        自       年      月     日     时      分开始

                      至       年      月     日     时      分

4

工作条件（停电或不停电）：

5

注意事项（安全措施）：

年    月    日签发           工作票签发人签名：

6

许可开始工作时间：              年      月     日     时      分

工作许可人签名：                      工作负责人签名：

7

工作结束时间：                  年      月     日     时      分

工作许可人签名：                      工作负责人签名：

8

备注： 

安全作业许可证

作业名称：

作业单位：

作业负责人：

作业监护人：

作业区域：

作业起止时间：  年  月  日——   年  月  日

作业区域内风险辨识及采取的防范措施：

安全告知及劳动防护用品穿戴和使用情况：

作业批准人：

作业结束安全确认：