《中外健康文摘》2010年第32期供稿 作者:孙华 吴丽华 林涛 李文玲 王秀艳

　　【摘要】 胸部创伤(chest trauma)居全身各系统创伤第4位，多由于交通事故、塌方、钝器伤所致，平时以刀刃伤多见。主要临床表现为胸痛、呼吸困难。特征性表现为反常呼吸运动、咯血、皮下气肿、心脏压塞等。胸部创伤按致伤原因和伤情可分为闭合性和开放性两大类。胸部闭合伤是由暴力撞击或胸部挤压所致的胸部组织和脏器损伤，其严重程度取决于受伤组织和被累及脏器的数量和严重程度，单纯胸部创伤死亡率低于2%。胸部开放性损伤以战时多见，平时多见于刀伤。常见的胸部创伤有肋骨骨折、创伤性气胸、心脏创伤等。因胸腔内含有与生命攸关的重要脏器心和肺，故胸部创伤一旦发生，病情往往较重，常可危及生命，若不及时进行有效的救护，患者可在短时间内死亡。

　　【关键词】 创伤 护理 胸部

　　1 临床资料

　　1.1一般资料 2005年1月至2009年12月共收治216例胸部创伤并休克的救治资料。结果 胸部创伤并发脏器伤161例，占74.5%，死亡34例，死亡率为15.9%，死于肺水肿并呼吸衰竭6例(17.6%)，死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)5例(14.7%)，死于休克16例(47.1%)，死于多器官功能衰竭(MSOF)5例(14.7%)，其他2例(5.9%)，成活率达82.47%。

　　1.2病因

　　目前，胸部创伤的主要原因是交通事故、高处坠落和挤压伤。一般根据是否穿破壁层胸膜、造成胸膜腔与外界沟通，分为闭合性和开放性两大类。

　　1.2.1闭合性损伤 多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和(或)单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，可引起创伤性窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。

　　1.2.2开放性损伤 平时多因利器所致，战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能，伤情多较严重。

　　1.3临床特点

　　1.3.1胸痛、咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛加重。严重者疼痛剧烈伴气促、呼吸困难、发绀，甚至休克。

　　1.3.2伤处局部肿胀或淤血、压痛明显，可触及骨摩擦感或骨擦音。局部胸壁变形、软化及反应呼吸运动。

　　1.3.3胸痛、胸紧闷感、严重呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克。

　　1.3.4胸部广泛性皮下气肿，严重时扩展至面颈部、腹背部、阴囊及四肢。检查时可发现脉搏细弱、血压低、气管显著向健侧偏移;伤侧胸壁饱满、肋间隙变平、呼吸幅度明显减弱，叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失。

　　1.3.5立即评估患者生命体征、意识状态、判断能力、有无休克表现。观察患者有无气促、呼吸困难、发绀、咯血等表现。

　　1.3.6观察胸部损份情况，有无挫伤、有无伤口、有无反常呼吸运动、有无皮下气肿等情况。

　　2 护理问题

　　疼痛、自理缺陷、清理呼吸道无效、活动无耐力、有感染的危险、低效性呼吸形态、气体交换受损、心排血量减少、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、焦虑、恐惧、潜在并发症 肺萎陷、潜在并发症 、 呼吸衰竭。

　　3 护理目标

　　3.1.疼痛减轻，预防感染及并发症。

　　3.2.保持呼吸道通畅，呼吸困难症状减轻或消失。

　　3.3.患者获得心理支持，焦虑程度减轻。

　　3.4.改善缺氧，维持充足的液体入量。

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　　4 急救护理措施

　　4.1一般护理

　　根据病情，放置于复苏室或抢救室。

　　患者半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

　　做好心理护理，安慰患者，使其消除紧张情结，配合治疗。

　　神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早鼻饲。

　　4.2临床观察内容

　　高流量吸氧4-6L/min，保证氧浓度在45%以上。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面张力。

　　积极抗休克处理。

　　持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测，密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时准确地给药，合理调整输液、输血速度。

　　对放置胸腔闭式引流管的患者，做好引流管的护理。

　　协助做好床边胸片及各项检查。

　　有张力性气胸或血气胸者必须先做胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸机治疗，并根据血气结果正确调节呼吸机的各种参数。

　　随时观察患者的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿啰音。

　　4.3药物观察内容

　　肋骨骨折 疼痛剧烈者可服止痛片或肌注镇痛剂，如吗啡5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

　　呼吸不同步 使用呼吸机的患者，若出现自主呼吸与呼吸机不同步、血氧饱和度仍偏低时，可予肌松剂，常用的药物有琥珀胆碱、万可松、箭毒、吗啡或地西泮，以抑制患者的自主呼吸，改用机控呼吸。

　　休克征象 应立即开放两路大口径静脉通道，其中一路必须是腔静脉，以便进行中心静脉压监测，有条件者插Swan—Ganz导管进行血流动力学监测。但必须注意，若胸创伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢(下腔)静脉通道;对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

　　4.4预见性观察

　　多根肋骨骨折的患者应观察呼吸情况，注意是否存在反常呼吸(吸气时胸廓扩展，浮动部内陷;呼气时胸廓恢复原位，浮动部外凸)，疑有反常呼吸存在的患者应做好血氧饱和度监测，定期监测血气，及时通知医生。

　　血胸者应判断是否存在进行性血胸。①脉搏逐渐增快，血压持续下降;②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降;③红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等重复测定，呈继续下降趋势;④X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;⑤胸腔闭式引流后，引流量持续3ml/h，应考虑剖胸探查。

　　创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。

　　用呼吸机者应做好气道管理(翻身、拍背、保持气管通畅，谪药，雾化)，防止呼吸道感染。

　　保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，合理选用抗生素，预防感染。