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四川简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6．29”爆炸事故调查报告 | 2016-9-25 9:16:00
国务院：
1996年6月29日，我省内江市所属简阳市禾丰镇永兴火炮厂发生爆炸事故，死亡39人，重伤9人，轻伤40人，直接经济损失约为300万元。事故发生后，国家劳动部、监察部、农业部、卫生部等有关部门的领导，四川省李蒙副省长以及省劳动厅、监察厅、省安办、省公安厅、省乡镇企业局、省卫生厅、省医药局的领导先后赶赴事故现场，协助当地进行抢救等有关工作，并对事故抢救、调查处理和善后工作做了重要指示；内江市、简阳市市委、市政府及有关部门的领导和工作人员闻讯后即刻赶到事故现场组织抢救并积极协助和参加事故调查。经过现场勘查、提取物证、取样分析以及对事故发生单位、直接和间接责任单位的有关人员的调查询问，经过充分讨论、分析后形成了《四川省简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6·29”爆炸事故的调查报告》，现呈报国务院，请予审批。
四川省人民政府
一九九七年五月十六日
四川省简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6．29”爆炸事故调查报告
一．事故基本情况
事故单位：简阳市禾丰镇永兴火炮厂
事故地点：禾丰镇丙灵村七社
事故时间：1996年6月29日8时40分左右
事故类别：特大火灾爆炸事故
事故性质：责任事故
伤亡人数：死亡39人，重伤9人，轻伤40人
直接经济损失：300万元左右
二．事故发生单位基本情况
永兴火炮厂系1986年5月由原简阳县禾丰区碑垭乡永兴村开办的集体企业，季节性生产。爆炸物品使用、储存、销售、安全生产许可证和工商营业执照齐全，自1987年12月7日起，村民陈华有与永兴村签订承包合同，一直任该厂厂长(法定代表人)。1995年3月迁址建厂后按承包合同，由法定代表人陈华有私人经营。1995年3月27日，简阳市公安局三科副科长、枪炮工作组组长翟新成会同简阳市乡镇局、禾丰镇政府、企办和禾丰镇派出所有关人员现场勘查，同意该厂迁往禾丰镇丙灵村七社原保管室内(此厂房紧靠禾丰镇至碑垭的公路边。其外墙与公路边仅有一条宽为0．8米的水沟相隔，距禾丰镇7公里，距碑垭1公里，距简阳市29公里)。同时确定了危险品车间、库房的修建位置。明确要求保管室(事故中被炸厂房)只能作为卷筒、封底、编饼等非危险工序生产。所有危险工序、库房都必须设在山上新建厂房内，全厂职工人数不得超过30人。
迁建工作于4月下旬结束。并经公安局三科、禾丰镇政府、企办、派出所有关人员验收，同意投入生产。1995年6月15日，永兴火炮厂开始在新建厂房内进行生产，主办单位仍为禾丰镇永兴村。在1995年生产期间，场区内生产人数基本维持在核定人数范围内。
1996年4月10日，简阳市公安局三科科长彭刚、副科长翟新成等人到禾丰镇碑垭砖厂落实该厂的炸药库选点时，到火炮厂检查。发现该厂带药岗位和不带药岗位混杂，生产工人超过核定人数(核定30人，实有49人)和冒用他厂商标等问题，当即责令其停止生产，并叫陈华有第二天(即4月11日，因陈当时不在家)到三科接受教育，三科同志对陈进行批评教育后，决定4月22日召集全市7家火炮厂厂长召开现场会：根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》规定，会后发出了“简公安危字03号重大危险隐患整改通知书”，要求对擅自扩大生产规模、生产工序混乱和冒用他厂商标问题进行停产整顿，并限于1996年5月21日前将整改情况报公安局三科。经验收合格后才能恢复生产。
4月29日，禾丰镇政府组织五·一节前检查，到该厂检查时也提出了恢复生产要经镇领导同意的要求。
6月21日，陈华有向禾奉镇派出所民警樊均富反映，谎称整改完毕，要求恢复生产。樊叫陈对公安局三科说，而陈华有却直到发生事故都未将整改情况报告三科。
火炮厂建厂以来，一直由村民陈华有任厂长，并实行承包。从1995年3月以来，实际由陈和村民杨林辉合伙生产经营，1995年6月，陈华有正式任命杨林辉为副厂长。因1995年经营亏损，1996年6月2日，陈向杨林辉提出不再合伙经营，杨不同意，并要求修改合同，要在合同上添上杨的名字。6月3日，陈、杨二人找到永兴村党支部书记彭美轩、村委会主任樊成章提出修改合同的要求。6月6日下午，彭美轩、樊成章等四人一同到火炮厂并表态：“对杨林辉要求经营火炮厂给予否定，理由是没有这方面的技术和职称，我们没有这个权力让你生产和经营，我们不同意，不准许你办分厂。”但是村干部走后，当晚陈、杨二人仍商定以一个厂的名义，分成两个组各自独立生产、经营，自负盈亏，杨每年交一万元的业务费给陈，全年的业务费由陈负责开支。6月17日，陈、杨将厂房和原有的原材料分割后，各自着手分开生产的准备工作。6月23日，陈、杨在既未向公安局三科汇报，也未经任何部门、任何人员检查验收、同意生产的情况下，就擅自分组、恢复生产，直到事故发生。
陈、杨分组生产后的分布情况为：陈华有占用厂房的东北半边，杨林辉占用厂房的西南半边。厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编饼等一般工序混于同一厂棚内。由于农忙季节已过，来厂要求干活的村民特别多，从23日开工后，陈、杨厂内每天都有新工人来厂要求干活。陈、杨此时则将主要精力放在对外业务上，陈将工作安排交由其妻子张英主管，杨则将工作安排交由其女杨先清主管。张、杨都是一般的农家妇女，未经过专门培训学习，开始还简单给新工人强调一下火炮安全生产的一般常识，就安排上岗生产，后来连简单要求都不强调就安排上岗作业(据事故调查统计，6月23日前入厂职工总数仅23人，23日至26日入厂职工人数57人，27日至29日入厂职工人数为34人)。
1996年6月29日，我省内江市所属简阳市禾丰镇永兴火炮厂发生爆炸事故，死亡39人，重伤9人，轻伤40人，直接经济损失约为300万元。事故发生后，国家劳动部、监察部、农业部、卫生部等有关部门的领导，四川省李蒙副省长以及省劳动厅、监察厅、省安办、省公安厅、省乡镇企业局、省卫生厅、省医药局的领导先后赶赴事故现场，协助当地进行抢救等有关工作，并对事故抢救、调查处理和善后工作做了重要指示；内江市、简阳市市委、市政府及有关部门的领导和工作人员闻讯后即刻赶到事故现场组织抢救并积极协助和参加事故调查。经过现场勘查、提取物证、取样分析以及对事故发生单位、直接和间接责任单位的有关人员的调查询问，经过充分讨论、分析后形成了《四川省简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6·29”爆炸事故的调查报告》，现呈报国务院，请予审批。
四川省人民政府
一九九七年五月十六日
四川省简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6．29”爆炸事故调查报告
一．事故基本情况
事故单位：简阳市禾丰镇永兴火炮厂
事故地点：禾丰镇丙灵村七社
事故时间：1996年6月29日8时40分左右
事故类别：特大火灾爆炸事故
事故性质：责任事故
伤亡人数：死亡39人，重伤9人，轻伤40人
直接经济损失：300万元左右
二．事故发生单位基本情况
永兴火炮厂系1986年5月由原简阳县禾丰区碑垭乡永兴村开办的集体企业，季节性生产。爆炸物品使用、储存、销售、安全生产许可证和工商营业执照齐全，自1987年12月7日起，村民陈华有与永兴村签订承包合同，一直任该厂厂长(法定代表人)。1995年3月迁址建厂后按承包合同，由法定代表人陈华有私人经营。1995年3月27日，简阳市公安局三科副科长、枪炮工作组组长翟新成会同简阳市乡镇局、禾丰镇政府、企办和禾丰镇派出所有关人员现场勘查，同意该厂迁往禾丰镇丙灵村七社原保管室内(此厂房紧靠禾丰镇至碑垭的公路边。其外墙与公路边仅有一条宽为0．8米的水沟相隔，距禾丰镇7公里，距碑垭1公里，距简阳市29公里)。同时确定了危险品车间、库房的修建位置。明确要求保管室(事故中被炸厂房)只能作为卷筒、封底、编饼等非危险工序生产。所有危险工序、库房都必须设在山上新建厂房内，全厂职工人数不得超过30人。
迁建工作于4月下旬结束。并经公安局三科、禾丰镇政府、企办、派出所有关人员验收，同意投入生产。1995年6月15日，永兴火炮厂开始在新建厂房内进行生产，主办单位仍为禾丰镇永兴村。在1995年生产期间，场区内生产人数基本维持在核定人数范围内。
1996年4月10日，简阳市公安局三科科长彭刚、副科长翟新成等人到禾丰镇碑垭砖厂落实该厂的炸药库选点时，到火炮厂检查。发现该厂带药岗位和不带药岗位混杂，生产工人超过核定人数(核定30人，实有49人)和冒用他厂商标等问题，当即责令其停止生产，并叫陈华有第二天(即4月11日，因陈当时不在家)到三科接受教育，三科同志对陈进行批评教育后，决定4月22日召集全市7家火炮厂厂长召开现场会：根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》规定，会后发出了“简公安危字03号重大危险隐患整改通知书”，要求对擅自扩大生产规模、生产工序混乱和冒用他厂商标问题进行停产整顿，并限于1996年5月21日前将整改情况报公安局三科。经验收合格后才能恢复生产。
4月29日，禾丰镇政府组织五·一节前检查，到该厂检查时也提出了恢复生产要经镇领导同意的要求。
6月21日，陈华有向禾奉镇派出所民警樊均富反映，谎称整改完毕，要求恢复生产。樊叫陈对公安局三科说，而陈华有却直到发生事故都未将整改情况报告三科。
火炮厂建厂以来，一直由村民陈华有任厂长，并实行承包。从1995年3月以来，实际由陈和村民杨林辉合伙生产经营，1995年6月，陈华有正式任命杨林辉为副厂长。因1995年经营亏损，1996年6月2日，陈向杨林辉提出不再合伙经营，杨不同意，并要求修改合同，要在合同上添上杨的名字。6月3日，陈、杨二人找到永兴村党支部书记彭美轩、村委会主任樊成章提出修改合同的要求。6月6日下午，彭美轩、樊成章等四人一同到火炮厂并表态：“对杨林辉要求经营火炮厂给予否定，理由是没有这方面的技术和职称，我们没有这个权力让你生产和经营，我们不同意，不准许你办分厂。”但是村干部走后，当晚陈、杨二人仍商定以一个厂的名义，分成两个组各自独立生产、经营，自负盈亏，杨每年交一万元的业务费给陈，全年的业务费由陈负责开支。6月17日，陈、杨将厂房和原有的原材料分割后，各自着手分开生产的准备工作。6月23日，陈、杨在既未向公安局三科汇报，也未经任何部门、任何人员检查验收、同意生产的情况下，就擅自分组、恢复生产，直到事故发生。
陈、杨分组生产后的分布情况为：陈华有占用厂房的东北半边，杨林辉占用厂房的西南半边。厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编饼等一般工序混于同一厂棚内。由于农忙季节已过，来厂要求干活的村民特别多，从23日开工后，陈、杨厂内每天都有新工人来厂要求干活。陈、杨此时则将主要精力放在对外业务上，陈将工作安排交由其妻子张英主管，杨则将工作安排交由其女杨先清主管。张、杨都是一般的农家妇女，未经过专门培训学习，开始还简单给新工人强调一下火炮安全生产的一般常识，就安排上岗生产，后来连简单要求都不强调就安排上岗作业(据事故调查统计，6月23日前入厂职工总数仅23人，23日至26日入厂职工人数57人，27日至29日入厂职工人数为34人)。
三．事故经过
6月29日7～8时，家住丙灵、永兴村等村社的100余名村民，先后来到禾丰镇永兴火炮厂开始一天的繁忙劳作。这时，该厂厂长陈华有已将生产出的火炮装车后准备运到禾丰镇出售，副厂长杨林辉因考虑到厂里请人打灶，准备到碑垭去买肉。陈、杨离厂后，杨林辉组兑药、切引工龙成中(同时负责质量、技术、安全等工作，男，28岁，乐山市人，现家住简阳市涌泉镇四宁村三社，1993年2—12月曾在简阳市涌泉火炮厂从事过插引、装药、封底等工作，未经专门安全技术培训，1996年6月22日经陈华有介绍为杨林辉聘用，月工资400元，已在事故中死亡)从杨林辉材料库中领取了几把引线(每把1000根，长约1200mm)，走到靠公路方向第一个水泥工作台，在工作台上垫上木板，将引线放在上面用菜刀(400毫米×300毫米圆头菜刀)切成小把引线，装入小筐，放在插引工作台旁，由插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙成中就一边与插引女工及杨先金(男，25岁，杨林辉的四儿子，杨林辉组杂工，已在事故中死亡)摆龙门阵，一边捆扎剩下的引线。这时，杨先金用龙成中的切引菜刀，在切引工作台上切了一令(每令500张)油蜡纸。龙成中从杨先金手中拿过刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚南段东端插引区域来回走动，随意切引线。当龙成中在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸随着引起待编饼火炮爆炸。在不到一分钟的时间内，合计294～302．4公斤的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除陈华有厂区北侧的工库房和东侧山坡上三幢工库房外的全部建、构筑物，将停放在厂区院内的方圆牌农用四轮车掀翻，34名工人当场死亡，其中一名死者的尸体被冲到远离厂区89米的稻田里。
6月29日7～8时，家住丙灵、永兴村等村社的100余名村民，先后来到禾丰镇永兴火炮厂开始一天的繁忙劳作。这时，该厂厂长陈华有已将生产出的火炮装车后准备运到禾丰镇出售，副厂长杨林辉因考虑到厂里请人打灶，准备到碑垭去买肉。陈、杨离厂后，杨林辉组兑药、切引工龙成中(同时负责质量、技术、安全等工作，男，28岁，乐山市人，现家住简阳市涌泉镇四宁村三社，1993年2—12月曾在简阳市涌泉火炮厂从事过插引、装药、封底等工作，未经专门安全技术培训，1996年6月22日经陈华有介绍为杨林辉聘用，月工资400元，已在事故中死亡)从杨林辉材料库中领取了几把引线(每把1000根，长约1200mm)，走到靠公路方向第一个水泥工作台，在工作台上垫上木板，将引线放在上面用菜刀(400毫米×300毫米圆头菜刀)切成小把引线，装入小筐，放在插引工作台旁，由插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙成中就一边与插引女工及杨先金(男，25岁，杨林辉的四儿子，杨林辉组杂工，已在事故中死亡)摆龙门阵，一边捆扎剩下的引线。这时，杨先金用龙成中的切引菜刀，在切引工作台上切了一令(每令500张)油蜡纸。龙成中从杨先金手中拿过刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚南段东端插引区域来回走动，随意切引线。当龙成中在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸随着引起待编饼火炮爆炸。在不到一分钟的时间内，合计294～302．4公斤的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除陈华有厂区北侧的工库房和东侧山坡上三幢工库房外的全部建、构筑物，将停放在厂区院内的方圆牌农用四轮车掀翻，34名工人当场死亡，其中一名死者的尸体被冲到远离厂区89米的稻田里。
四．事故原因
事故调查组依据国家有关法规，经过现场勘查，提取物证，取样分析和广泛调查询问，经过充分讨论和分析研究，一致认为此次事故原因如下：
(一)直接原因
1．杨林辉组兑药切引工龙成中违反国家标准GB11652—89《烟花爆竹劳动安全技术规程》第4．3．2关于“所用切钻工具，要求刃口锋利，使用时应擦油或交替使用”的规定，使用刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀在插引工中流动切引、切燃引线，由引线燃烧引起附近火炮爆炸，从而致使全厂被炸毁。
2．生产现场工序混乱。严重违反了《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第九条关于“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分设车间、固定工序和人员”的规定。该厂在迁址建厂竣工验收时，公安局等监督、管理部门明确规定了丙灵七社保管室(即现被炸厂房内)“只能搞编引、堆放火炮筒、成品仓库”等非危险工序生产。但永兴火炮厂在两个月的停产整顿中，不但没有解决生产工序混乱的问题，反而由于私下分组和扩大生产规模，将切引和大量的插引等危险工序与一般工序混设在没有任何墙体间隔的同一工棚内，进一步加剧了工序混乱的程度。
3．复工后生产现场工人急剧增加，严重超过核定人数。简阳市公安局三科在该厂迁址建成竣工验收时给该厂核定的工作人数不超过30人。公安局决定该厂停产整顿的首要内容就是“私自扩大生产规模”。而该厂私下分组并擅自恢复生产后，人数不但没有减少，反而成倍的增加。6月29日事故当天，生产现场工人达109人，另加外来办事人员和职工带来的小孩共计达112人。
4．工人不经培训就安排上岗作业。按照《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第十条“烟花爆竹生产、管理人员必须熟悉产品性能、严格遵守操作规程，新录用人员必须进行技术培训和安全教育，经考核合格方准上岗作业”，该厂擅自恢复生产后对经各种渠道介绍来的新工人仅简单强调一下不准带烟火、穿硬底鞋入厂等一般安全常识就安排上岗生产。事故后调查得知，全厂112人中，属恢复生产前就在厂工作的仅23人(包括厂长在内)，其余均为6月23日重新开工后来厂上班的。而该厂的管理人员中也仅陈华有经过正规培训，其他人员，包括副厂长杨林辉以及管理人员，兑药、切引等危险岗位作业人员均未经过正规培训。
5．兑药比例严重错误，装药量严重超标，且使用违禁药品。按照劳动部、国家计委、轻工业部、农业部颁布的《烟花爆竹安全管理暂行办法》第24条关于“单发装药量大于0．05克的爆竹，不得使用氯酸钾作爆响剂；单发装药量小于0．05克的爆竹，如使用氯酸钾作爆响剂的，其配方比例一般控制在20％，最高不得超过28．6％的规定，而该厂生产的爆竹氯酸钾比例却高达55．6％，达规定最高值的194．4％，而其装药量却高达每发0．14克，是规定最高值的2．8倍。更为严重的是，还违反了前述《办法》第24条中“禁止使用雄黄”的规定，在配方中加入了5．9％的雄黄。
事故调查组依据国家有关法规，经过现场勘查，提取物证，取样分析和广泛调查询问，经过充分讨论和分析研究，一致认为此次事故原因如下：
(一)直接原因
1．杨林辉组兑药切引工龙成中违反国家标准GB11652—89《烟花爆竹劳动安全技术规程》第4．3．2关于“所用切钻工具，要求刃口锋利，使用时应擦油或交替使用”的规定，使用刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀在插引工中流动切引、切燃引线，由引线燃烧引起附近火炮爆炸，从而致使全厂被炸毁。
2．生产现场工序混乱。严重违反了《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第九条关于“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分设车间、固定工序和人员”的规定。该厂在迁址建厂竣工验收时，公安局等监督、管理部门明确规定了丙灵七社保管室(即现被炸厂房内)“只能搞编引、堆放火炮筒、成品仓库”等非危险工序生产。但永兴火炮厂在两个月的停产整顿中，不但没有解决生产工序混乱的问题，反而由于私下分组和扩大生产规模，将切引和大量的插引等危险工序与一般工序混设在没有任何墙体间隔的同一工棚内，进一步加剧了工序混乱的程度。
3．复工后生产现场工人急剧增加，严重超过核定人数。简阳市公安局三科在该厂迁址建成竣工验收时给该厂核定的工作人数不超过30人。公安局决定该厂停产整顿的首要内容就是“私自扩大生产规模”。而该厂私下分组并擅自恢复生产后，人数不但没有减少，反而成倍的增加。6月29日事故当天，生产现场工人达109人，另加外来办事人员和职工带来的小孩共计达112人。
4．工人不经培训就安排上岗作业。按照《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第十条“烟花爆竹生产、管理人员必须熟悉产品性能、严格遵守操作规程，新录用人员必须进行技术培训和安全教育，经考核合格方准上岗作业”，该厂擅自恢复生产后对经各种渠道介绍来的新工人仅简单强调一下不准带烟火、穿硬底鞋入厂等一般安全常识就安排上岗生产。事故后调查得知，全厂112人中，属恢复生产前就在厂工作的仅23人(包括厂长在内)，其余均为6月23日重新开工后来厂上班的。而该厂的管理人员中也仅陈华有经过正规培训，其他人员，包括副厂长杨林辉以及管理人员，兑药、切引等危险岗位作业人员均未经过正规培训。
5．兑药比例严重错误，装药量严重超标，且使用违禁药品。按照劳动部、国家计委、轻工业部、农业部颁布的《烟花爆竹安全管理暂行办法》第24条关于“单发装药量大于0．05克的爆竹，不得使用氯酸钾作爆响剂；单发装药量小于0．05克的爆竹，如使用氯酸钾作爆响剂的，其配方比例一般控制在20％，最高不得超过28．6％的规定，而该厂生产的爆竹氯酸钾比例却高达55．6％，达规定最高值的194．4％，而其装药量却高达每发0．14克，是规定最高值的2．8倍。更为严重的是，还违反了前述《办法》第24条中“禁止使用雄黄”的规定，在配方中加入了5．9％的雄黄。
(二)间接原因
1．火炮药物配方监督管理失控。按《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第八条：“生产烟花爆竹的企业，应将生产中的品种、技术规格、药物配方报所在地方公安机关备案”，简阳市公安局理应经常监督火炮厂的药物配方情况，但主管人员却未把此项工作纳入管理范围。使该厂错误的药物配方和在药物中使用违禁原料的问题长期未得到纠正，留下了重大的事故隐患。
2．对迁建的永兴火炮厂未进行“三同时”设计审查和竣工验收。按劳动部安全法规的规定，对新、改、扩建工程必须进行“三同时”的设计审查和竣工，经审查验收合格才能施工和投人生产。设计审查和竣工验收应由企业主管部门组织，劳动安全、公安等有关部门参加。该厂施工前无设计图纸，仅在选址时画了个草图就施工。建成后未按规定进行验收和办理手续。尤其严重的是，永兴火炮厂新选厂址与公路仅一条0．8米水沟相隔，这次事故的爆炸冲击波及爆炸飞物导致一过路行人受轻伤，并使厂房外原有的一幢民房墙体震裂。
3．对擅自复工生产失察。永兴火炮厂从6月23日擅自复工生产，至6月29日爆炸，厂内职工人数不断增多，但禾丰镇政府派出所，缺乏应有的警惕，未察觉其擅自复工生产的行为，亦未发现和制止陈华有、杨林辉二人私下分组、扩大生产规模的问题。监督机关公安局警力不足，该局三科枪炮组人员少(仅三人，且含一名驾驶员)，工作量大，人员稳定性差。火炮厂停产整顿后，主管民警则被抽到内江学习，使监督工作受到影响。
4．监督、管理机关互相联系不够。简阳市公安局根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》的规定，责令火炮厂停产整顿，但未将此决定通知简阳市乡镇局和禾丰镇政府。禾丰镇领导到火炮厂检查时，已知该厂被责令整顿，回镇后也未及时研究和采取措施，以致火炮厂停产整顿流于形式。
1．火炮药物配方监督管理失控。按《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第八条：“生产烟花爆竹的企业，应将生产中的品种、技术规格、药物配方报所在地方公安机关备案”，简阳市公安局理应经常监督火炮厂的药物配方情况，但主管人员却未把此项工作纳入管理范围。使该厂错误的药物配方和在药物中使用违禁原料的问题长期未得到纠正，留下了重大的事故隐患。
2．对迁建的永兴火炮厂未进行“三同时”设计审查和竣工验收。按劳动部安全法规的规定，对新、改、扩建工程必须进行“三同时”的设计审查和竣工，经审查验收合格才能施工和投人生产。设计审查和竣工验收应由企业主管部门组织，劳动安全、公安等有关部门参加。该厂施工前无设计图纸，仅在选址时画了个草图就施工。建成后未按规定进行验收和办理手续。尤其严重的是，永兴火炮厂新选厂址与公路仅一条0．8米水沟相隔，这次事故的爆炸冲击波及爆炸飞物导致一过路行人受轻伤，并使厂房外原有的一幢民房墙体震裂。
3．对擅自复工生产失察。永兴火炮厂从6月23日擅自复工生产，至6月29日爆炸，厂内职工人数不断增多，但禾丰镇政府派出所，缺乏应有的警惕，未察觉其擅自复工生产的行为，亦未发现和制止陈华有、杨林辉二人私下分组、扩大生产规模的问题。监督机关公安局警力不足，该局三科枪炮组人员少(仅三人，且含一名驾驶员)，工作量大，人员稳定性差。火炮厂停产整顿后，主管民警则被抽到内江学习，使监督工作受到影响。
4．监督、管理机关互相联系不够。简阳市公安局根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》的规定，责令火炮厂停产整顿，但未将此决定通知简阳市乡镇局和禾丰镇政府。禾丰镇领导到火炮厂检查时，已知该厂被责令整顿，回镇后也未及时研究和采取措施，以致火炮厂停产整顿流于形式。
五．事故责任划分
(一)永兴火炮厂厂长陈华有、副厂长杨林辉目无法纪，一意孤行，违章指挥，导致火药爆炸事故发生，应负事故的主要责任。
1．对公安局三科的整改要求，不落实不报告，在隐患严重的情况下，擅自决定恢复生产。
2．阳奉阴违，擅自将火炮厂一分为二，分散了管理力量，双方在更加狭窄的厂房内，为获利而展开竞争，导致工序更加混乱，事故隐患更加严重。
3．目无法纪，违反规定，擅自扩大生产规模，导致人员混乱、管理混乱、生产混乱，加速了事故的发生。
4．只顾生产，忽视安全，违章指挥，并对简阳市公安局三科责令其整顿“生产工序混乱”的问题置若罔闻，整顿流于形式，不但没有落实整顿要求，由于私下分厂，以致比整顿前更加混乱。
5．兑药配方存在严重错误，火炮装药量超标，并使用禁用药品，加剧了火炮爆响剂的爆炸活性。
6．管理人员和操作工人未经培训就安排上岗作业，违反规定穿化纤衣服等违章行为极为普遍。
(二)杨林辉组兑药切引工兼技术、安全、质量管理员龙成中违反安全规程，用刚切过油蜡纸又不锋利的菜刀在插引工中流动切引；且兑药比例错误，并使用禁用原料雄黄，大大增加了火炮爆响剂的活性。应负事故的主要责任。
(三)张英和杨先清分别是陈华有、杨林辉的保管员，又负责新来工人的登记和工作安排。新工人到厂报到后，不组织培训，就安排上岗作业，在严重超员的情况下，仍然继续接收并安排新工人作业。对工人违章穿化纤衣服上班不加制止。应负事故的次要责任。
(四)陈华有组兑药工唐中平违反安全规程，兑药比例严重错误，并使用禁用药品雄黄，增加了火炮爆响剂的爆炸活性，扩大了事故后果。应负事故的次要责任。
(五)水兴火炮厂主办单位永兴村村民委员会主任樊成章，对永兴火炮厂迁址生产后疏于管理，应负事故的管理责任。
(六)禾丰镇主管安全生产的副镇长周跃兰，4月29日带领镇有关人员到该厂检查，已经知道公安机关决定对该厂停产整顿，但回镇后既未及时将情况向镇领导通报，也未再了解火炮厂的整顿进展情况；对该厂擅自恢复生产、私自扩大生产、随意分组生产等行为未能及时发现制止。应对事故负直接领导责任。
(七)简阳市公安局治安科副科长、枪炮组组长翟新成应永兴火炮厂及禾丰镇政府的要求，在永兴火炮厂选址定点和验收时，把关不严，致使永兴火炮厂厂址与周围建筑物的安全距离不合要求，并由此导致一过路行人受轻伤；该厂建成，经市、镇有关部门验收后，未督促火炮厂补办迁址审批手续就允许其生产，事故后又去禾丰镇补充完善手续：对该厂错误的兑药配方和使用违禁原料雄黄未能及时发现制止。对事故应负监督不力责任。
(一)永兴火炮厂厂长陈华有、副厂长杨林辉目无法纪，一意孤行，违章指挥，导致火药爆炸事故发生，应负事故的主要责任。
1．对公安局三科的整改要求，不落实不报告，在隐患严重的情况下，擅自决定恢复生产。
2．阳奉阴违，擅自将火炮厂一分为二，分散了管理力量，双方在更加狭窄的厂房内，为获利而展开竞争，导致工序更加混乱，事故隐患更加严重。
3．目无法纪，违反规定，擅自扩大生产规模，导致人员混乱、管理混乱、生产混乱，加速了事故的发生。
4．只顾生产，忽视安全，违章指挥，并对简阳市公安局三科责令其整顿“生产工序混乱”的问题置若罔闻，整顿流于形式，不但没有落实整顿要求，由于私下分厂，以致比整顿前更加混乱。
5．兑药配方存在严重错误，火炮装药量超标，并使用禁用药品，加剧了火炮爆响剂的爆炸活性。
6．管理人员和操作工人未经培训就安排上岗作业，违反规定穿化纤衣服等违章行为极为普遍。
(二)杨林辉组兑药切引工兼技术、安全、质量管理员龙成中违反安全规程，用刚切过油蜡纸又不锋利的菜刀在插引工中流动切引；且兑药比例错误，并使用禁用原料雄黄，大大增加了火炮爆响剂的活性。应负事故的主要责任。
(三)张英和杨先清分别是陈华有、杨林辉的保管员，又负责新来工人的登记和工作安排。新工人到厂报到后，不组织培训，就安排上岗作业，在严重超员的情况下，仍然继续接收并安排新工人作业。对工人违章穿化纤衣服上班不加制止。应负事故的次要责任。
(四)陈华有组兑药工唐中平违反安全规程，兑药比例严重错误，并使用禁用药品雄黄，增加了火炮爆响剂的爆炸活性，扩大了事故后果。应负事故的次要责任。
(五)水兴火炮厂主办单位永兴村村民委员会主任樊成章，对永兴火炮厂迁址生产后疏于管理，应负事故的管理责任。
(六)禾丰镇主管安全生产的副镇长周跃兰，4月29日带领镇有关人员到该厂检查，已经知道公安机关决定对该厂停产整顿，但回镇后既未及时将情况向镇领导通报，也未再了解火炮厂的整顿进展情况；对该厂擅自恢复生产、私自扩大生产、随意分组生产等行为未能及时发现制止。应对事故负直接领导责任。
(七)简阳市公安局治安科副科长、枪炮组组长翟新成应永兴火炮厂及禾丰镇政府的要求，在永兴火炮厂选址定点和验收时，把关不严，致使永兴火炮厂厂址与周围建筑物的安全距离不合要求，并由此导致一过路行人受轻伤；该厂建成，经市、镇有关部门验收后，未督促火炮厂补办迁址审批手续就允许其生产，事故后又去禾丰镇补充完善手续：对该厂错误的兑药配方和使用违禁原料雄黄未能及时发现制止。对事故应负监督不力责任。
(八)禾丰镇派出所民警樊均富，在日常监督工作中工作不深人，未发现火炮厂使用违禁原料的问题：接到陈华有要求恢复产的请示后，既不向上级报告，也不到工厂检查落实整改情况，未能及时发现、制止火炮厂擅自恢复生产行为，对事故应负监督不力的责任。
(九)禾丰镇镇长周克俭，对火炮生产安全管理重视不够，未能及时发现、制止永兴火炮厂擅自恢复生产，私自扩大生产和随意分组生产等严重违法行为，对事故应负重要领导责任。
(十)禾丰镇企业办主任刘忠琼在安全生产上疏于管理，未把火炮厂纳人重点安全生产单位进行特别管理；火炮厂迁址生产后，仍未重视该厂安全工作，仅以对私营企业访问过一次。对事故应负管理责任。
(十一)简阳市乡镇局生产科长(兼管安全)汪道方在安全管理上力度不够，尤其是对烟花爆竹生产的安全管理没有引起高度重视，对该厂兑药配方错误和使用违禁药品失察。对事故应负管理责任。
(十二)禾丰镇分管乡镇企业的副镇长刘富康，对烟花爆竹的安全生产重视不够，对永兴火炮厂擅自扩大生产，违章生产，不经验收就擅自恢复生产等行为未能及时发现制止。对事故应负一般管理责任。
(十三)简阳市公安局政委辜良成(局分管负责枪炮管理工作)，对部署在工作中存在的具体落实情况差的问题未能及时发现督促落实。对事故应负一般领导责任。
(九)禾丰镇镇长周克俭，对火炮生产安全管理重视不够，未能及时发现、制止永兴火炮厂擅自恢复生产，私自扩大生产和随意分组生产等严重违法行为，对事故应负重要领导责任。
(十)禾丰镇企业办主任刘忠琼在安全生产上疏于管理，未把火炮厂纳人重点安全生产单位进行特别管理；火炮厂迁址生产后，仍未重视该厂安全工作，仅以对私营企业访问过一次。对事故应负管理责任。
(十一)简阳市乡镇局生产科长(兼管安全)汪道方在安全管理上力度不够，尤其是对烟花爆竹生产的安全管理没有引起高度重视，对该厂兑药配方错误和使用违禁药品失察。对事故应负管理责任。
(十二)禾丰镇分管乡镇企业的副镇长刘富康，对烟花爆竹的安全生产重视不够，对永兴火炮厂擅自扩大生产，违章生产，不经验收就擅自恢复生产等行为未能及时发现制止。对事故应负一般管理责任。
(十三)简阳市公安局政委辜良成(局分管负责枪炮管理工作)，对部署在工作中存在的具体落实情况差的问题未能及时发现督促落实。对事故应负一般领导责任。
六．对事故责任者的处理建议。
根据国务院关于《特别重大事故调查程序暂行规定》第26条，中纪委关于《党员领导干部犯严重官僚主义失职错误党纪处分的暂行规定》第12条和《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》第42条的规定，建议对“6?29”特大爆炸事故的有关责任人员处罚如下：
(一)对事故的主要责任者陈华有、杨林辉提交司法机关，追究刑事责任。
(二)对事故的主要责任者龙成中本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究。
(三)对事故的次要责任者张英、杨先清、唐中平提交司法机关，追究刑事责任。
(四)对事故应负管理责任的永兴村村民委员会主任樊成章，建议村民委员会罢免其村主任职务。
(五)对事故应负直接领导责任的禾丰镇分管安全的副镇长周跃兰，给予党内撤销其禾丰镇党委委员，行政撤销其副镇长职务的处分。
(六)对事故应负监督不力责任的公安局治安科副科长翟新成，给予行政上撤销副科长职务的处分。
(七)对事故应负监督不力责任的禾丰镇派出所民警樊均富给予行政降级的处分。
(八)对事故应负重要领导责任的禾丰镇镇长周克俭，给予行政记大过的处分。
(九)对事故应负管理责任的禾丰镇企办主任刘忠琼，给予行政记大过的处分。
(十)对事故应负管理责任的简阳市乡镇局生产科长汪道方，给予行政记过的处分。
(十一)对事故应负一般管理责任的禾丰镇副镇长刘富康，给予行政记过的处分。
(十二)对事故应负一般管理责任的简阳市公安局政委辜良成，给予行政警告的处分。
(十三)简阳市政府及政府领导、禾丰镇政府和简阳市公安局、乡镇企业局尽管在安全生产上做了大量工作，但对“6?29”特大爆炸事故的发生仍负有一定责任。责成禾丰镇政府、简阳市公安局、乡镇企业局向简阳市政府写出书面检查，简阳市分管公安工作的副市长黄宗鉴，分管乡镇企业的副市长毛绍君，简阳市政府分别向内江市政府写出书面检查。
根据国务院关于《特别重大事故调查程序暂行规定》第26条，中纪委关于《党员领导干部犯严重官僚主义失职错误党纪处分的暂行规定》第12条和《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》第42条的规定，建议对“6?29”特大爆炸事故的有关责任人员处罚如下：
(一)对事故的主要责任者陈华有、杨林辉提交司法机关，追究刑事责任。
(二)对事故的主要责任者龙成中本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究。
(三)对事故的次要责任者张英、杨先清、唐中平提交司法机关，追究刑事责任。
(四)对事故应负管理责任的永兴村村民委员会主任樊成章，建议村民委员会罢免其村主任职务。
(五)对事故应负直接领导责任的禾丰镇分管安全的副镇长周跃兰，给予党内撤销其禾丰镇党委委员，行政撤销其副镇长职务的处分。
(六)对事故应负监督不力责任的公安局治安科副科长翟新成，给予行政上撤销副科长职务的处分。
(七)对事故应负监督不力责任的禾丰镇派出所民警樊均富给予行政降级的处分。
(八)对事故应负重要领导责任的禾丰镇镇长周克俭，给予行政记大过的处分。
(九)对事故应负管理责任的禾丰镇企办主任刘忠琼，给予行政记大过的处分。
(十)对事故应负管理责任的简阳市乡镇局生产科长汪道方，给予行政记过的处分。
(十一)对事故应负一般管理责任的禾丰镇副镇长刘富康，给予行政记过的处分。
(十二)对事故应负一般管理责任的简阳市公安局政委辜良成，给予行政警告的处分。
(十三)简阳市政府及政府领导、禾丰镇政府和简阳市公安局、乡镇企业局尽管在安全生产上做了大量工作，但对“6?29”特大爆炸事故的发生仍负有一定责任。责成禾丰镇政府、简阳市公安局、乡镇企业局向简阳市政府写出书面检查，简阳市分管公安工作的副市长黄宗鉴，分管乡镇企业的副市长毛绍君，简阳市政府分别向内江市政府写出书面检查。
七．防止类似事故发生的防范措施
(一)省政府已采取措施，加强对各部门工作职责的检查，严格执行“企业负责，行业管理，国家监察和群众监督的安全生管理体制”。各有关部门都必须按工作职责要求，认真履行好各的工作职责。要相互理解、互通信息，形成相互支持、相互协作的安全管理局面。
(二)对内江市所有烟花爆竹生产厂家一律停业整顿，严格三部一委颁布的《烟花爆竹安全管理暂行办法》和《四川省烟爆竹安全管理暂行规定》等规定进行检查验收。全省各地都要以这次事故为教训，对烟花爆竹生产企业作一次检查，不具备条件的一律停止生产。
(三)按照国家法规规定，建立健全完整的“三同时”审批验收工作程序，新、改、扩建工程，必须按国家关于“三同时”的规定，组织审计审查和竣工验收，各部门要按各自职责认真把好关，以保证每个新、改、扩建工程都是一个在安全上健全完善的工程。
(四)加强对企业生产，尤其是危险品生产企业的安全管理和监督工作。首先各级政府和政府有关部门要把企业安全生产纳入整个工作的议事日程，从人力、财力上确保安全工作的需要。其次是要把所管辖区企业进行分类监督管理，对特殊企业、特危生产厂点要对其生产特点，采取有力措施，强化安全管理。
(五)认真贯彻执行劳动安全法规、行业技术规范和四川省安全生产领导工作职责，加强各级领导人，特别是厂矿企业负责人的安全责任心，提高安全意识，层层签订安全责任书。安全工作既要有总的统一部署和要求，更要坚持国家安全生产方针，按照有关劳动安全法规和行业技术规范的要求，结合自己的实际，制定切实可行的措施，并认真贯彻执行。
(六)及时认真总结经验教训，推广安全生产的先进经验，表彰奖励安全生产的先进单位和个人，经常开展安全检查，及时发现和整改事故隐患，严肃处理各类违章行为，通报批评事故单位将重特大事故隐患治理纳入各级政府和有关部门安全工作的重点，组织有关工程人员及时制定切实可行的防范措施，并认真执行。
附：简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6?29”爆炸事故调查人员名单(略)
(一)省政府已采取措施，加强对各部门工作职责的检查，严格执行“企业负责，行业管理，国家监察和群众监督的安全生管理体制”。各有关部门都必须按工作职责要求，认真履行好各的工作职责。要相互理解、互通信息，形成相互支持、相互协作的安全管理局面。
(二)对内江市所有烟花爆竹生产厂家一律停业整顿，严格三部一委颁布的《烟花爆竹安全管理暂行办法》和《四川省烟爆竹安全管理暂行规定》等规定进行检查验收。全省各地都要以这次事故为教训，对烟花爆竹生产企业作一次检查，不具备条件的一律停止生产。
(三)按照国家法规规定，建立健全完整的“三同时”审批验收工作程序，新、改、扩建工程，必须按国家关于“三同时”的规定，组织审计审查和竣工验收，各部门要按各自职责认真把好关，以保证每个新、改、扩建工程都是一个在安全上健全完善的工程。
(四)加强对企业生产，尤其是危险品生产企业的安全管理和监督工作。首先各级政府和政府有关部门要把企业安全生产纳入整个工作的议事日程，从人力、财力上确保安全工作的需要。其次是要把所管辖区企业进行分类监督管理，对特殊企业、特危生产厂点要对其生产特点，采取有力措施，强化安全管理。
(五)认真贯彻执行劳动安全法规、行业技术规范和四川省安全生产领导工作职责，加强各级领导人，特别是厂矿企业负责人的安全责任心，提高安全意识，层层签订安全责任书。安全工作既要有总的统一部署和要求，更要坚持国家安全生产方针，按照有关劳动安全法规和行业技术规范的要求，结合自己的实际，制定切实可行的措施，并认真贯彻执行。
(六)及时认真总结经验教训，推广安全生产的先进经验，表彰奖励安全生产的先进单位和个人，经常开展安全检查，及时发现和整改事故隐患，严肃处理各类违章行为，通报批评事故单位将重特大事故隐患治理纳入各级政府和有关部门安全工作的重点，组织有关工程人员及时制定切实可行的防范措施，并认真执行。
附：简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6?29”爆炸事故调查人员名单(略)
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对《四川省人民政府关-3我省简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6•29”爆炸事故的调查报告》的批复四川省人民政府：
《四川省人民政府关于我省简阳市禾丰镇永兴火炮厂“6•29”爆炸事故的调查报告》(川府发(1997)58号)收悉。根据《国务院关于加强安全生产工作的通知》(国发(1993)50号，精神和《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》(国办函(1996)60号；要求，经研究，现批复如下：
一．1996年6月29日，你省简阳市禾丰镇发生一起火药爆炸事故，造成39人死亡，49人受伤，直接经济损失约300万元，是一起特别重大事故。
事故发生后，四川省委、省政府十分重视，立即组织成立了“6•29”特大爆炸事故调查组。调查组在省政府的直接领导下，查明了事故原因、性质、责任，符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二．我部同意事故调查报告对事故原因和事故责任的分析，同意调查报告中提出的防止类似事故发生的防范措施，准予结案。
三．这起特大事故的发生，暴露出你省一些地方和部门在安全生产管理上存在疏漏和薄弱环节，请你省根据对这起事故直接原因和间接原因的分析，并结合类似事故，深刻吸取教训，进一步强化安全生产管理，认真落实对事故责任者的处理决定，从保障改革、发展和稳定的大局出发，杜绝各类特别重大事故的再次发生。
四．今后在组织特别重大事故调查时，应严格按照有关规定的要求，在规定时限内向国务院报送事故调查报告，同时抄送我部，以便及时批复。
特此批复。
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