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合成混合器超温事件分析会纪要

时间：2009年4月16日上午

地点：厂调度室会议室

参加人员：副厂长  、副厂长  、生技处、技安处、设备处、能计处、物管处、质监处、技术中心、党群工作部、各车间（分厂）领导、当班厂调度员，以及苯胺分厂制氢工段、一车间合成工段、质监处中控组工段长及当班人员。

一、事件经过：2009年4月13日中班17：30， 1#线一氧化碳送合成，合成正常开车。18：30，2#线投入运行，合成运行正常。4月14日，夜班接班，合成一氧化碳流量400m³/h，1、2#线运行正常。2：00，702破坏塔运行出现故障，停2#线，运行1#，合成一氧化碳流量220m³/h，未见异常。4：15，合成报告厂调度室一氧化碳流量波动大，调度室询问制氢，制氢当班岗位长回答在建立液位、压差，所以波动大。合成一氧化碳流量波动加剧，混合器温度报警（报警温度60℃），4：20，合成紧急停车，这时混合器升温至350℃，混合器后面一段管道已被烧红。

二、事件原因：

1、一氧化碳中甲烷含量超标是导致混合器超温燃烧的直接原因。

2、没有执行企业规章制度和操作规程。

①厂部一氧化碳运行规则和制氢工艺规程明确规定，一氧化碳中甲烷含量不得超过2%。但制氢1#在线分析仪显示，14日00：00至2：00在线分析仪打到满量程（即一氧化碳甲烷含量已超过2%），2：00至事件发生，甲烷含量在剧烈波动。但制氢对此反应麻木，既未停送，也没有向合成通报和向调度室报告。

②厂部规定，质监处每班必须每4小时定时取样分析，而质监处只在00：00做了样，4：00没有取样分析，且连00：00样报告单也没送达制氢。

3、交接班混乱，缺乏信息沟通，当班人员不了解生产运行情况。质监处向制氢报告零点样，说一氧化碳甲烷含量高（5.81%）,制氢接电话人员说没有送一氧化碳。

三、防范措施

1、加强信息沟通联络。当班岗位长要严格执行交接班制度，全面掌握岗位运行情况，与班组成员沟通，并及时向相关联岗位通报信息；同时，要严格执行厂调度指令。生技处、技安处、质监处、苯胺分厂、一车间进一步完善沟通联络方式。

2、严格执行各项规章制度、工艺规程和安全规程，不能仅写在纸上，必须落实到各运行环节上。

3、加强安全教育，实施安全标准化，提高职工责任心，养成良好的操作习惯，让职工认识到身心健康、生存权是最重要的，认真履行职责才是对其最好的保护。

4、苯胺分厂、一车间进一步完善应急程序，增强应急处理能力。同时加强日常管理，各级领导和人员巡检发现小问题均要及时处理，将事件消灭于萌芽状态。

5、1#线设置甲烷超标安全联锁。

四、责任处罚

1、苯胺分厂1#制氢岗位，未严格执行一氧化碳输送过程对对甲烷和氢气含量的控制指标，造成合成一氧化碳和氯气混合器发生燃烧。根据企业《安全管理制度》及《经济责任制》相关规定，给予苯胺分厂罚款300元，1#线制氢岗位罚款200元的处罚。

2、质监处未按规定对一氧化碳进行二次取样分析，根据企业《安全管理制度》及《经济责任制》相关规定，罚款100元。