事故概况

　　2004年月12月30日14时20分,吉化公司化肥厂合成气车间发生终洗塔爆炸重大事故爆炸造成3人死亡,3人重任,终洗塔报废,部分阀门管线损坏,厂房受损,直接经济损失100万元.。

　　12月30日9时，操作工赵某检查3号汽化炉温度后，认为温度偏低，要求氧压工加大送氧量后，汽化炉炉温由1277℃提升至1293℃，以后3h内操作工再没有进行过温度检查。12时，班长李某在检查时发现炉温已经升至1800℃，在采取降温措施无效后，立即请示总调度停车，12时40分，启动停车按钮。停车后技术人员、操作人员、分析工、检修人员等进入现场，研究超温原因，1小时40分钟后终洗塔爆炸。

　　事故原因分析

　　事故设备情况：设计压力3.2Mpa;设计温度120℃;工作介质为裂化气、水;封头及筒体材质1Cr18Ni9Ti;封头厚度20mm;筒体尺寸1200mmX11400mmX18mm;裙式支座。

　　A事故直接原因

　　(1)操作工赵某在提高了3号气化炉温度后，根据艺流程和过氧应起的化学反应，3号炉过氧超温，产生大量二氧化碳、水蒸气、一氧化碳和氢气。12时40分3号炉停车时， 2号终洗塔关闭入口阀门和其他与系统相连的阀门。但此时1号终洗塔与2号终洗塔出口相连的阀门仍处于连接状态，在洗涤过程中将溶于水的二氧化碳带走，冷凝水蒸汽，使得2号终洗塔内的过剩氧、一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高。同时1号终洗塔终的裂解气(一氧化碳、氢气)逐渐通过止逆阀进入2号终洗塔内，直至达到爆炸范围。

　　(2)根据炉内自动记录仪显示，10时炉内最低温度以达1386℃，超过最高允许操作温度。11时，炉内3各测点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃。12时，炉内三测点温度分别升至1656℃、1800℃以上(该表最大量程为1800℃)。从9时30分至12时40分紧急停炉，操作人进行虚假记录，没有发现3号气化炉长时间超温、长时间过氧的现象，未采取任何有效调温措施，使得在号终洗塔内积存大量的过剩氧，同时含有蒸汽清洗后形成的高浓度一氧化碳、氢气，形成爆炸的混合气体，造成2号终洗塔在3号气化炉停车1小时40分钟后发生爆炸。

　　B间接原因

　　(1)合成气车间有关人员对工艺管理不严， 有关安全管理规章制度不认真，对重要工艺参数监督检查不到位，疏于监控。

　　(2)合成气车间的劳动组织不合理，没有合理安排值岗人员，没有合理组织安全生产。

　　(3)合成汽车间有关人员对设备性能及工艺流程不熟悉，对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。

　　预防同类事故的措施

　　(1).落实有关安全管理规章制度，认真执行工艺纪律，加强管理，对重要工艺参数监督检查到位，时时监控，坚决杜绝虚假记录。

　　(2).加强岗位培训，任职人员必须熟悉设备性能及工艺流程，对气化炉内部过氧引起的后果要有深刻的认识。

　　(3).按照该设备操作规程，出现严重超温、系统严重过氧时，应采取气化炉系统放空卸压，同时进行充氮气置换。

　　(4).进行设备安全装置改造，对关键部位和环节的测量装置，加入声光警报及其连锁保护控制。