《安全生产事故案例分析》习题（21）

　　一、某矿瓦斯爆炸事故分析
　　某矿煤炭生产任务繁重，产量超过核准指标，构成掘进工作面通风系统的巷道尚未贯通。虽然矿井安装了瓦斯监控系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。
　　某月某日，228工作面发生了冲击地压，工人在未断电情况下检修照明信号综合保护装置时发生了瓦斯爆炸事故，造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1968.23万元。经查，事故发生时找不到生产值班负责人，死亡和受伤人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪，致使事故损失严重。根据以上场景，回答下列问题。
　　1.分析与该事故有关的安全技术问题。
　　参考答案
　　（1）掘进工作面未形成独立通风系统；（2）工人检修电器设备时违章带电作业；（3）因冲击地压造成瓦斯异常涌出，又没有独立通风系统，导致瓦斯超限达到爆炸界限；（4）瓦斯监测系统传感器故障，信号传输不畅。
　　2.分析与该事故有关的安全管理问题。
　　参考答案
　　（1）超能力生产，导致采掘接替紧张；（3）机电设备管理混乱；（4）未能教育工人自觉使用自救设备；（5）下井人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪。
　　3.为防止类似事故再次发生，该矿应采取哪些整改措施？
　　参考答案
　　（1）加强技术管理，保证采掘平衡，生产和通风系统完整、畅通；（2）完善瓦斯监控系统等技术装备并始终保持良好状态；（3）采取技术措施预测预报冲击地压等自然灾害；（4）加强对工人的培训教育，提高工人的技术水平和安全意识，自觉使用各种自救装备；（5）坚持“先抽后采、监测监控、以风定产”。

　　二、某煤矿瓦斯爆炸事故调查
　　某日，某煤矿近百人分4个组下井作业：一个组到采煤工作面出煤，两个组掘进切眼，另外一个组去采煤面回风巷回收铁棚子。回收组的几个人8时左右到达工作地点开始进行回收作业，完成任务后往外走时，突然听到巨响，感觉出事了。他们根据冲击波方向判断，是采煤工作面发生了瓦斯爆炸，立即报告调度室。调度室接到报告后立即启动应急预案，通知救护队、医院、矿领导及有关人员，组成抢险救灾领导小组，派救护队进入采煤工作面进行抢救。救护队连续工作20多个小时，先后发现28名遇难人员尸体。抢险救灾领导小组考虑救护队已非常疲劳，且遇难的29人中有28人已找到，因此决定次日上午让救护队员休息半天，下午再继续寻找另一名遇难者。次日中午12时，安排救护队到413工作面寻找另一名遇难者的同时，又安排26人到采煤工作面外采区进维修，为寻找另一名遇难人员做准备。当救护队和维修作业人员还未到达作业地点时灾区发生了第二次爆炸，走在前面的21人当场死亡，5人受伤。
　　1.事故调查组成员应该符合哪些条件？具体到这起事故，主要聘请哪方面的专家进行技术鉴定？
　　参考答案
　　调查组成员应该符合以下条件：
　　（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；（2）与所发生事故没有直接利害关系。这起事故主要应该聘请瓦斯、通风、机电等方面的专家进行技术鉴定。
　　2.这起事故是由两次事故组成的，第一次是在生产作业时发生的事故，第二次是在抢险救灾过程中发生的事故，两次事故的性质不同。是否应该按两次事故进行调查和处理？主要教训是什么？
　　参考答案
　　这是一起特别重大事故，应该按照《生产安全事故报告和调查处理条例》进行调查和处理，而不能按两起特大事故进行调查处理。主要教训是救援人员的安全没有得到保障，所以，应在矿井救灾计划中拟定保障救援人员安全的措施。
　　3.调查组应该由哪些部门参加？
　　参考答案
　　调查组应该由有关人民政府、煤矿安全监察机构、监察部门、工会组织、公安、煤炭管理部门组成。

　三、某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故分析
　　2002年11月5日6时55分，A县某酒精厂发生蒸汽锅炉爆炸事故，造成4人死亡，2人重伤。
　　2001年9月4日，A县所属B市锅检所在定期检验时发现该锅炉由于擅自修理，且修理质量低劣，存在重大事故隐患，做出了停止使用的通知，并报B市劳动局批准，于9月5日依法对该锅炉进行了查封。
　　2002年4月27日，A县质量技术监督局接到群众举报，该厂擅自启封使用被停止运行的锅炉，立即派员前往该厂检查，发现该厂正在使用存在重大事故隐患而被查封的锅炉。执法人员当场责令该厂立即停炉熄火，并依法予以封存，同时进行了立案处理。
　　2002年10月，该厂正值生产旺季，蒸汽不足，业主和其子共同商议擅自启用该台被责令停止使用的锅炉。10月30日开始检修该台锅炉，并请甲科技开发有限公司派人对该台锅炉进行了化学清洗（未按规定报批，《特种设备安全监察条例》（2009）第二十七条从事锅炉清洗的单位，应当按照安全技术规范的要求进行锅炉清洗，并接受特种设备检验检测机构实施的锅炉清洗过程监督检验。）。11月4日16时15分正式点火升压，5日1时交班给3位司炉工（1人无证，2人操作证过期），至6时55分发生爆炸，造成4人死亡，2人重伤，2人轻伤。该台锅炉筒底原修补处的一块1000mm×650mm钢板被炸开，飞至左前方10m外墙根的沙石堆内。从爆炸的1000mm×650mm锅筒底部的焊缝看，所开坡口不当，且未焊透，所补钢板厚度为16mm，焊缝最薄处为6.5mm，最厚处为13mm，补板4个角没有形成半径不小于100mm的圆角，这块挖补钢板里面又挖补2块300mm×200mm的小钢板，且形成2处T形焊缝。锅筒爆炸后，锅炉耐火砖及护板全部炸飞，锅炉本体向上飞起，冲坏锅炉房钢筋混凝土屋顶及一条大梁，跌下后向前移位约1m，锅炉及锅炉附属设备全部损毁，锅炉房钢筋混凝土框架结构大部断裂，双侧砖墙被强大的冲击波炸毁，直接经济损失42.04万元。
　　事故设备名称：卧式快装锅炉；设备型号：KZG3-10；设计工作压力：10MPa；许可使用压力：0.8MPa；额定出力：3t/h.
　　该设备于1972年由B市锅炉厂制造，1983年10月由乙化工厂移装到A县某酒精厂，并投入使用。2001年9月4日B市锅检所在定期检验时发现厂家擅自对锅筒底部挖补，补板上发生鼓包，鼓包处有过热现象，鼓包长260mm、宽240mm、突出高度20mm.的材质不明，焊缝的外观质量低劣，并有T形焊缝。厂家还擅自对该炉右水冷壁管8条管和左水冷壁管9条管采用贴补方法修理等，存在重大事故隐患，安全监察部门做出了停止运行的结论。
　　1.请分析事故原因

　　『参考答案』
　　这是一起由于违法指挥、违法操作、违规修理、违章清洗而造成的重大责任事故。
　　（1）该厂业主无视执法部门的行政决定，强令工人违章作业，擅自启用存在重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起重大事故的直接原因。
　　（2）当班司炉人员无证上岗，违规操作具有重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起事故的直接原因之一。
　　（3）由于该厂锅炉运行管理很差，致使该锅筒底部多次鼓包，并擅自对其多次进行挖补。挖补质量低劣也是造成这次事故的直接原因。
　　（4）甲科技开发有限公司没有按规定办理报批清洗手续，擅自对该台锅炉进行了化学清洗，误导该厂违法启用该台锅炉，是造成这起事故的间接原因。《特种设备安全监察条例》（2009）第七十九条锅炉、压力容器、压力管道元件、起重机械、大型游乐设施的制造过程和锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大维修过程，以及锅炉清洗过程，未经国务院特种设备安全监督管理部门核准的检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验的，由特种设备安全监督管理部门责令改正，已经出厂的，没收违法生产、销售的产品，已经实施安装、改造、重大维修或者清洗的，责令限期进行监督检验，处5万元以上20万元以下罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，撤销制造、安装、改造或者维修单位已经取得的许可，并由工商行政管理部门吊销其营业执照；触犯刑律的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照刑法关于生产、销售伪劣产品罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任。
　　（5）安全管理制度不完善。

　　2.如何预防同类事故的发生？

　　『参考答案』（1）加强对锅炉修理工作的监管，严禁无资质单位及人员进行锅炉的修理工作；（2）加大对存在事故隐患而擅自使用锅炉行为的处罚和打击力度；（3）需要进行挖补的锅炉，应当合理设计，适当加大修补范围，避免重修挖补，严格控制焊接工艺，保证焊接质量，防止出现T形焊缝；（4）挖补的锅炉必须进行严格质量检验，确认安全合格后才可投入使用。