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{盲目施救伤亡扩大事故,初期均只1人遇险}
国务院安委会办公室通报8起有限空间因施救不当导致伤亡扩大事故情况。今年3月份以来,有关行业领域连续发生多起有限空间较大生产安全事故,这些事故在初期均只有1人遇险,但在救援处置中,因盲目施救、措施不当导致伤亡扩大,造成了重大人员伤亡,教训极其深刻沉痛。 
8起事故分别是: 
3月28日,安徽省阜阳市颍泉区一停产关闭的火纸作坊,1人在未采取任何防护措施的情况下,进入污水池安装抽水泵抽运污水,在池中晕倒,另外3人先后进入池中救援也相继晕倒。事故造成4人死亡。 
4月30日,宁夏回族自治区银川市贺兰县,新胜小康村排污泵站化粪池进行维修疏通时,1人进入化粪池后窒息,其他人员在施救时窒息。事故造成3人死亡、3人受伤。 
5月13日,广东省深圳市罗湖区天乐大厦物业管理单位,组织人员在地下室化粪池进行清理和设备检修时,1名作业人员不慎掉进化粪池,其他3名作业人员在营救过程中相继落入化粪池。事故造成3人死亡、1人受伤。 
5月16日,河南省郑州市中牟县,山东省邮电工程有限公司在为中国移动通信集团河南有限公司郑州市中牟分公司安装地下光缆时,1人中毒,另外2人在施救过程中中毒。事故造成3人死亡。 
5月23日,安徽省滁州市天长市,博资清洁科技有限公司1名工人在污水处理站更换泵站作业过程中不慎落入污水池中,另外2名工人在施救时先后落入池中。事故造成3人死亡。 
5月24日,安徽省合肥市包河区新华人寿保险合肥后援中心建设工地,1名工人在地下室作业时缺氧被困,有5名工人先后进入救援时被困。事故造成3人死亡、3人受伤。 
5月26日,广东省东莞市华业鞋材有限公司,1名员工进入4号皮浆池不久晕倒。3名工友先后入池救人,均晕倒在池中。事故造成4人死亡。 
5月26日,河北省邢台市河北健民淀粉糖业有限公司,在进行集水池清理作业时,1名工人不慎滑入池中,另外2名工人先后进入池中施救。事故造成3人死亡。 
通报指出,事故主要暴露五大问题:一是未落实有限空间作业审批制度,安全风险辨识不到位。污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间,在清淤清污和检维修作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒和缺氧窒息事故。事故单位没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估,未落实危险作业审批制度,未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序,在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业,导致事故发生。二是现场应急救援处置不当,8起事故最初均为1人遇险,但由于事故单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力,缺失个体防护器材和应急装备,在没有弄清致害因素,也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救,导致伤亡扩大。三是对应急管理和安全生产工作不重视,事故单位相关管理制度和作业规程不健全、不落实,防护器材和应急装备配备不全,没有应急预案或现场处置措施缺乏针对性,未开展有限空间作业应急演练,安全生产主体责任不落实。四是安全教育培训工作不到位。一些企业特别是中小企业没有组织过有限空间知识培训或培训质量不高,从业人员对有限空间作业安全意识严重不足、对作业程序不清楚,监护人员缺乏监护救援知识和能力。无知者无畏是事故发生的重要原因。五是监督管理存在薄弱环节。部分地区对相关行业有限空间监管工作不够重视,对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位,监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软。 
通报要求,各地各有关单位要认真吸取事故教训,举一反三,防止盲目施救,坚决防范和遏制类似事故频繁发生。要提高思想认识,进一步筑牢安全红线意识,强化责任意识,督促企业严格落实主体责任。要加强监督执法,严格落实“四个一律”执法措施和安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”制度,强化有限空间作业安全监管。 
通知强调,要加强培训教育,提高从业人员安全防范意识和应急知识,督促企业开展内部专题教育,落实岗前培训,坚决杜绝盲目施救,避免事故伤亡扩大。健全完善应急预案,开展经常性应急演练,配备必要个人防护设备和救援装备,提高事故应急处置能力。同时,要积极探索推广有限空间作业社会化服务,鼓励相关企业购买第三方服务,提高专业化、科学化和本质化安全水平,防止因施救不当导致事故伤亡扩大,切实维护广大人民群众和从业人员生命财产安全。

老喻啊,这几天在外出差,在出差的路上看到一个不幸的消息,不知道是该悲痛呢,还是该悲痛地给予深刻的批判?有空,你也发表下看法。

一、事情梗概

事故回顾

据杨陵区人民政府官网6月17日凌晨发布的通报显示,6月16日下午5时45分,杨凌绿都生物科技有限公司一名员工在发酵罐内取菌时昏迷,随后公司3名员工相继进入罐内救援,也都昏迷。事发后,杨凌示范区消防支队、杨凌示范区医院第一时间赶赴事发现场,进行积极救治。由于伤者缺氧窒息时间过长,晚11时20分,4名伤者经抢救无效相继身亡。
     最关键的是,在第1名员工施救的后3名员工该公司法定代表人、总经理、厂长。(好大的员工)

更令人悲痛的是法定代表人杨长锁和总经理杨轩是兄弟俩。可以说,兄弟俩从白手起家,将企业经营到高科技民营合资股份制企业是很不易的。华商报记者了解到,杨长锁1964年出生于杨陵五泉乡上湾村,为家中5个孩子中的老大。2003年4月,跑销售的杨长锁与辞去中航514厂团干部的弟弟杨轩联手创建杨凌绿都生物科技有限公司,是一家集有益微生物芽孢杆菌及其制剂的研发、生产和销售为一体的高科技民营合资股份制企业。近年来,公司研发团队先后主持或参加国家863高新技术产业项目(特殊生物资源的开发和利用)、农业部重点项目、国家科技支撑计划、国家自然科学基金和博士点基金等约20项左右,出版多本专着,获省、部级科技奖励多项。相关资料显示,截至2015年时,该公司资产总额5161万元,固定资产941万元。资产负债率33.22%。实现销售收入4757万元,净利润805万元。(该段大部分文字和数据引自《华商报》)

二、说点什么

      

为什么会造成这种情况?近段时间,有限空间的事故出了不少,可以说“有限空间”变成了“死亡空间”。随便在网上搜索下,比比皆是。


?仅仅一个河北省,5月份就出了3起有限空间的事故,造成9人死亡,更遑论全国?


按照“一厂出事故、万厂受教育、一地有隐患、全国受警示”的惯例,河北省也好,河南省也罢,陕西省也罢,就连偏远的云南省都开始深入开展“有限空间作业”专项治理,表格一个接着一个,数据一串接着一串,就连有限空间的照片都拍了N张。

安监(应急)部门不厌其烦,企业更是不胜其烦,检查是检查了,专项是专项了,报表是报了,警示牌是贴了,但结果如何?你看,还是得死人,是不?究其原因,我觉得这得从两方面来看?

1
企业的主体责任

从这个事例来看,董事长、总经理、厂长下去救人,初看起来我个人还是相当地感动,董事长、总经理、厂长居然能置自己安危于不顾,第一时间冲在第一线抢救事故中的员工,我觉得是真了不起的。我情愿相信这是孟子的性善论“人性深处的光辉”的即兴本能之为,能以身作则,能一马当先,能身先士卒。

但细想起来,又不是如此。

如果他们被培训过一次有限空间作业,甚至是看过近期一些有限空间的新闻,亦或是看过一些有限空间的警示教育记录片,都不至于“身先士卒”地冲到有点安全常识的人都人人尽知的“死亡空间”去,而且是一个接一个进去?

所以我更相信,他们是对有限空间危险性不熟知、不了解,而不是救人心切,甚至是想第一时间把头顶上即将出事儿的“第一/主要责任”亡羊补牢地免责而做的一个自然而又无奈的动作(原谅对死者的不敬,这些都是一些推测

另外,事发当天是端午节的第一天,可能多数员工都未上班,而这三个领导又都是爱岗敬业同时出现在工作场地,但不是自己的应该在的岗位上(安全员、监护人员应该事发地的岗位上,而董事长、老总、厂长这些不太应该出现安在这个有限空间的作业点上)

 还有。。。
         。。。

事故的发生,按照安全管理学上的多米诺骨牌理论或者轨迹交叉理论来讲,总是有很多个环节同时失守或者交叉而导致的。这个事故也是如此。

按照有限空间作业经常强调的几点,也就是被废除的《五条规定》,也不至于出现事故。

?一、必须严格实行作业审批制度,严禁擅自进入有限空间作业。

?二、必须做到“先通风、再检测、后作业”,严禁通风、检测不合格作业。

?三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备,设置安全警示标识,严禁无防护监护措施作业。

?四、必须对作业人员进行安全培训,严禁教育培训不合格上岗作业。

?五、必须制定应急措施,现场配备应急装备,严禁盲目施救。

在这里,我们先不谈被废除的条文是否作数,或者还有效用的政治问题,我们只谈这些条款对实际工作的适用性。当然,这起事故还未调查完毕,一切以调查事故为准,我们在这里冒昧地揣测下,是不是有这样一些可能:

?未经审批或者未严格进行审批;(如果审批了,不至于旁边没有监护人员,不至于旁边没有救援设备。。。)

?未按照“先通风、再检测、后作业”的要求开展作业;(或者按照“先通风、再检测、后作业”的要求开展了,但后期又未定期再通风,未定时与监护人员联系等等措施未严格执行

?未配置个人防中毒窒息等防护装备;不然第一个人不可能这么容易出状况;现场设置安全警示标识,严禁无防护监护措施作业,不然董事长、总经理、厂长不可能视警示标示于不顾(当然如果有警示标志,他们视若罔闻,那就是更严重的层面)

?未严格进行培训;(从新闻稿件中看,上面可能没监护人员;要是有,也没有阻止董事长、总经理、厂长直接下去救人,这培训就是培训了,又有何用???

?未制定应急措施,现场未配备应急装备,盲目施救。(结果告诉我们,这些都是零。


小结

       综上,这是一起安全意识淡薄、安全措施层层失守、安全主体责任严重缺失的一起事故。

大家可以想象:该事发公司研发团队先后主持或参加国家863高新技术产业项目(特殊生物资源的开发和利用)、农业部重点项目、国家科技支撑计划、国家自然科学基金和博士点基金等约20项左右,这样的公司安全管理现状尚且如此,其他一些中小企业的安全管理水平可能就更为糟糕了。。。


2
安监(应急)部门的监管责任

首先,我们不对安监(应急)部门进行有罪推定。一切尊重事故调查结果。但要对安监(应急)提两点意见。

1

这反复的头疼医头的专项行动是否有改善空间

在本事故的官方通报中,毫无悬念的写了这样的文字:“事故发生后,杨凌示范区各级各部门主要负责人分别带队对本行业负责的企业开展拉网式督查检查,避免再发生类似事故”这在情理之中,有病就得治。但这些治法、这些词语,是不是熟悉的不能再熟悉?

这种突发式的、运动式的安全检查有没有用?这药方有没有用?我在安全微指尖的一篇文章中《运动式大检查,搞不好安全工作》有了说明,大家可以点击查看,在文末提出了两点建议和意见,如下:

 ???对政府各级安全监管部门,少一些运动式检查,多一些针对性的检查,面不在广,而在于实。认真排查一两个典型企业,发现深层次的安全问题和管理盲区,按照“检查一个企业、规范一个行业,排查一个企业、验收一个企业”的思路,帮助企业真正建立健全长效机制,并尝试建成长效式的标准清单,以一个周期(一年或一个季度)覆盖全部企业,而不是一次就全部潦草覆盖。再一下步检查或者督察的重点就是要关注不按照清单标准执行的企业,严查、严罚隐患和问题重复发生的企业。一句话,把帮企业排查整治隐患这个本该属于企业的主体责任慢慢放下,做自己该做的事情。

 ???对企业,工作做在平时,结合自身企业特点,做好风险管控和隐患排查双重预防机制建设,逐渐完整风险和隐患清单,将企业安全主体责任量化分解到位,发挥安全责任网格化管理效能,综合运用风险识别、培训、检查、约谈、考核、评级、排名、通报、曝光、“一票否决”、“四不放过”和重点关注等约束手段,真正推动安全生产工作落实。这或许才是王道,检查不检查,被检查与不被检查,主体责任都是你自己,莫心存幻想,自己才是自己的救世主!

2

拉网式的安全检查是否都要一刀切?


       据我在企业的一些经历,很多政府安监(应急)部门的文件都是被政府部门和上级公司层层转发,不管针对性,都是要求照文件执行,令下级一线企业很是无语和讨厌。

比如,某省安监的文件,要求所有的工贸行业都要填表建立《有限空间台账》,并明确措施。还在文件中写明“原则上所有的工贸企业都涉及有限空间”(如下图,我就不在这注明哪个省的安监(应急)部门下发的文件了,只是举例)

从企业的角度,也可以理解,毕竟安监部门上述要求没有错,严父出孝子嘛,老子都是为了儿子好。

但要求所有企业,包括一些只有办公楼的企业,硬生生地按照《工贸企业有限空间参考目录(安监总厅管四〔2015〕56号附件)》,把“电梯井道”和N年都不作业的一些“管道”(注意是不进入人作业)列入台账(台账需要很多资料),并堂而皇之地要求贴上警示标示,还要对并不存在的作业人员进行培训和交底、审批等等这样所谓的“闭环”管理的话,这就有点过分了。

难道有电梯的所有建筑和一些根本没人作业的管道和空间,都要这么做?特别对于后者,连人都不进去作业,这个有限空间还能产生多少的危害呢?这样让企业做,是不是有点形而上学呢?

所谓的一层一层的发文件“请遵照文件认真执行”,也即不针对本行业(企业)提出针对性、实际性要求的发文件,看似“尽职免责”的勤政行为,其实是最大的懒政!

小结

        安全虽然是第一,但还是要实事求是,不是上不封顶,下不接地地干安全。安全同样是要讲究效益的。

离开生产谈安全,和离开实际谈安全,都是耍流氓和不负责任的。


三、怎么做?

      至于说怎么做?大家都说的很多了,其实只要按照规程做,安全出不了什么事儿,你说呢?

     不废话了,喜欢看漫画,看视频的,看图片的,可以点击以下三个链接:

1、看漫画,学有限空间作业安全要点。

2、北京市有限空间专项治理视频片

3、风险管控目视化:一牌一卡一图

喜欢看规范和理论的,请自行百度之。

最后一点,你还是要结合自己的实际开展,不管你是安监,还是企业。这是后话。


作者简介

海天(笔名),“安全微指尖”微信公众平台创始人,国家注册安全工程师、一级注册消防工程师,安全技术及工程硕士学位,现就职于某央企,从事安全管理工作。

联系交流:yiyusx@foxmail.com;或在“安全微指尖”后台留言。

自由空间 2018-6-21 17:44:00 | 阅读全文 | 回复(0) | 引用通告 | 编辑
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