当时，我矿处于建设阶段，开拓方式为竖井—斜井—平硐联合开拓，竖井—560中段—斜井已经贯通，600平硐在该中段车场与斜井相通，斜井卷扬机位于地表640斜井口。560中段采准工程的废石由斜井卷扬机提升至600中段车场，中转一下，再用电机车由600平硐运出矿井。电机车在平巷运输，一次牵引六七辆矿车是没问题的。在斜井提升时，无论重车还是空车，规定只许提升一辆矿车。在斜井与600中段车场交叉处，由专门挂钩工负责挂钩、推车、扳道岔、打信号等工作。由于挂钩工图省力，有时放空车时，违犯规定一次挂好几辆车，一段时间以来，侥幸没出过什么问题。

出事故的前十几天，在安全检查时我发现了此处挂串车问题，当即制止了当班挂钩工，并对该挂钩工进行了口头批评，当天对该车间下达了《整改通知书》，感觉完事大吉。当时，我并没有跟踪追查车间是如何处理此事的，后来的几天我也没有专门再看挂钩工是否还存在违章行为，为事故的发生埋下了重大隐患。

1993年7月21日下午，4名出碴工刚下井，在560中段车场等空矿车。在600中段车场的挂钩工卜某，一次性将电机车推来的6辆空矿车挂了上去，打信号、起吊桥。6辆空矿车刚顺到斜井，上面两辆矿车之间的挂钩被拉直，就在一刹那，其中5辆空矿车象脱缰的野马，逐渐加速，夹杂着金属撞击声，顺斜井呼啸而下。垂高40米长约90米的斜井，矿车到达560中段车场时，速度应当140多迈。4名出碴工，听到上面声音异常，其中3人本能性地顺着道轨极力奔跑，3人全部被撞身亡。另一名岁数较大，感觉无力奔跑，遂紧贴巷道壁蹲下，捡了一条命，但因受到巨大刺激而精神恍惚，最终不能上班。

事故发生后，省黄金局（当时我矿隶属于省黄金局）成立了事故调查组，后来县检察院也介入了调查。分析事故责任时，因为我事前给车间下发了《整改通知书》，我因此没有受到任何处分。而矿长、副矿长、车间主任、班长分别给予了警告至记大过的行政处分，挂钩工卜某给予开除的处分。

当时，安全生产法律法规尚不健全，安全生产事故追责力度不象现在这么严厉，也因为我下发了《整改通知书》，尽到了一定的职责，侥幸没有受到处罚。如果按现在的问责力度，即便我发现了问题，并采取了下发《整改通知书》的措施，但没有一追到底，没有追问到底整改情况如何，最终没有避免事故发生，我肯定是会被处分的。

血的教训告诉我，在进行安全生产检查时，发现不了问题，出了事故，就是渎职；发现了问题，没采取措施或采取措施不硬，没有追问整改结果，出了事故就是失职。

血的教训告诉我，在进行安全生产检查时，如果发现了问题，应当立即制止，并采取得力措施，及时下达《责令整改通知书》。再与企业负责人交换意见，深刻分析隐患存在的背后原因，一针见血地指出其管理上的漏洞，以引起企业负责人的高度警惕。不仅如此，还得跟踪追查，督促整改，及时掌握整改情况。坚决克服麻痹和侥幸心理，别以为下达了《责令整改通知书》就完事大吉。要以“零容忍”的态度，以铁的手腕，使隐患得到彻底整改。

血的教训告诉我，平时多学习业务知识和专业常识，掌握有关法律法规及操作规程。进入现场检查前多做准备工作，首先查看企业设计及安全专篇、评价报告、图纸等基础资料。其次询问企业负责人生产及安全状况，详细了解掌握生产工艺流程，了解生产过程中可能存在的危险有害因素。如果做到了这些，进行现场检查时，若再发现不了问题，一是说明企业安全生产搞得就是好，二是说明我们的检查工作认真履行职责了。就算万一再出事故，那也只能听天由命了，若真要受到责任追究，也会从轻考虑的。

事故隐患是安全生产的天敌，对待事故隐患就得“眼里揉不进沙子”，坚决“零容忍”，一追到底，彻底消灭。（139xo20131027）